Esofaguscancer

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• Malignitet i Esofagus med två helt skilda huvudtyper som skiljer sig i etiologi, lokalisation och epidemiologi.
• Skivepitelcancer (skvamös): utgår från det normala skivepitelet i övre och mellersta esofagus.
• Adenokarcinom: utgår från metaplastiskt körtelepitel i distala esofagus, dvs Barretts esofagus, och dominerar numera i Sverige och västvärlden.
• Global fördelning: skivepitelcancer dominerar i “asiatiska esofaguscancerbältet” (Iran → norra Kina), adenokarcinom i västvärlden.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Adenokarcinomets sekvens: kronisk Gastroesofageal reflux → syra/gallexponering av skivepitel → Intestinal metaplasi (Barrett, skivepitel byts till cylinderepitel med bägarceller) → Låggradig dysplasi → Höggradig dysplasi → invasivt adenokarcinom.
  • Metaplasi är en adaptiv förändring: körtelepitel tål syra bättre. Priset är att den nya celltypen har högre proliferation och därmed större mutationsrisk.
  • Genetiskt: tidig TP53-mutation, CDKN2A-förlust, senare HER2-amplifiering (10–20 %) och kraftig Aneuploidi.
• Skivepitelcancerns mekanism: direkt karcinogenexponering. Tobaksrökning och Alkohol verkar multiplikativt — alkohol fungerar som lösningsmedel som ökar penetrationen av tobakens karcinogener, och Acetaldehyd är själv ett karcinogen.
  • ALDH2-varianten (vanlig i Östasien) ger acetaldehydackumulering → “flush-reaktion” → kraftigt ökad esofaguscancerrisk hos den som ändå dricker.
  • Övriga riskfaktorer: mycket het dryck (termisk skada), Akalasi, lutstriktur, Plummer-Vinsons syndrom, HPV (omdiskuterat), lågt intag av frukt och grönt.
• Anatomin förklarar prognosen: esofagus har ingen serosa. Det saknade bindvävshöljet gör att tumören tidigt växer ut i mediastinum, och det rika submukösa lymfkärlsnätet löper longitudinellt, vilket ger tidig och långväga lymfkörtelspridning – körtlar på halsen vid en distal tumör är inte ovanligt.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Symtom: progredierande Dysfagi (först fast föda, sedan mjuk, sist vätska), Viktnedgång, odynofagi, retrosternal smärta. Sena tecken: Hematemes, heshet (Recurrenspares vid inväxt i n. laryngeus recurrens), aspiration eller hosta vid måltid (esofagotrakeal fistel).
• Dysfagi uppträder först när ~2/3 av lumen är ockluderat → symtomdebut = redan avancerad sjukdom. Det är huvudorsaken till 5-årsöverlevnad kring 15–20 %.
• Diagnostik: Gastroskopi med multipla biopsier är förstahandsundersökning. Stadieindelning med Datortomografi torax/buk + FDG-PET (fjärrmetastaser) + Endoskopiskt ultraljud (T- och N-stadium, bäst för djupväxt). Laparoskopi vid misstänkt peritoneal spridning.
• Behandling: kurativ intention kräver multimodalitet — neoadjuvant kemoradioterapi eller kemoterapi följt av esofagusresektion. Skivepitelcancer är mer strålkänslig och kan i vissa fall behandlas med definitiv kemoradioterapi utan kirurgi. Palliativt: stent, strålning, Trastuzumab vid HER2-positivitet, Immunterapi vid PD-L1-positivitet.
• Höggradig dysplasi och T1a-tumörer i Barrett behandlas endoskopiskt (Endoskopisk mukosaresektion + Radiofrekvensablation), inte med öppen kirurgi.

Klinisk pärla

En patient med årtionden av refluxbesvär som plötsligt blir besvärsfri ska inte lugnas – när skivepitelet ersatts av metaplastiskt körtelepitel försvinner smärtan eftersom det nya epitelet tål syra. Symtomlindringen kan alltså signalera att Barrettmetaplasi utvecklats.

Tenta-fokus

Kunna paret: skivepitelcancer = proximal/mellersta esofagus, tobak + alkohol, Asien mot adenokarcinom = distal esofagus, reflux → Barrett, västvärlden, ökande incidens. Kunna metaplasi → dysplasi → cancer-sekvensen och att esofagus saknar serosa, vilket förklarar tidig lokal och lymfatisk spridning.

Kopplingar

Relaterat: Barretts esofagus, Refluxesofagit, Intestinal metaplasi, Dysplasi, Adenokarcinom, Skivepitelcancer, Dysfagi, HER2, TP53, Metaplasi