Gastroesofageal reflux
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1
Vad är det?
- Backflöde av magsäcksinnehåll upp i esofagus. Fysiologisk reflux förekommer hos alla; GERD (gastroesofageal refluxsjukdom) föreligger när refluxen ger besvärande symtom eller komplikationer.
Patofysiologi
- Transienta relaxationer av nedre esofagussfinktern (LES) är den dominerande mekanismen — inte generellt låg vilotonus.
- Bidragande: Hiatusbråck (separerar LES från diafragmakrurets bidrag till barriären), fördröjd ventrikeltömning, nedsatt esofageal clearance, ökat intraabdominellt tryck (Fetma, Graviditet).
- LES-tonus sänks av: fett, choklad, kaffe, alkohol, Nikotin, Kalciumantagonister, Nitrater, Antikolinergika, Progesteron.
Tenta-fokus
Att mekanismen är transienta relaxationer och inte kronisk hypotoni är kliniskt avgörande — det förklarar varför man inte kan behandla GERD genom att “höja sfinktertonus” farmakologiskt, och varför hela behandlingen istället riktas mot att göra refluxatet mindre skadligt (PPI) eller mot att mekaniskt återskapa barriären (Fundoplikation). GABA-B-agonisten Baklofen minskar faktiskt transienta relaxationer men har för mycket CNS-biverkningar för rutinbruk.
Klinisk bild
- Typiska symtom: halsbränna (pyrosis) och sura uppstötningar, ofta postprandiellt och i liggande.
- Atypiska/extraesofageala: kronisk hosta, heshet, laryngit, astmaförsämring, tandemaljskada, icke-kardiell bröstsmärta.
- Alarmsymtom (kräver skopi): Dysfagi, Odynofagi, viktnedgång, Anemi, blödning, kräkningar, debut >50 år, hereditet för Esofaguscancer.
Diagnostik
- Typiska symtom utan alarmsymtom → empirisk PPI-behandling, ingen utredning krävs initialt.
- Gastroskopi vid alarmsymtom, behandlingssvikt eller för att gradera esofagit (Los Angeles A–D) och upptäcka Barretts esofagus.
- 24-timmars pH-mätning med impedans — referensmetod, används vid PPI-refraktära besvär eller inför kirurgi; skiljer sur, svagt sur och icke-sur reflux.
- Esofagusmanometri före kirurgi för att utesluta Akalasi och motorikstörning.
Komplikationer
- Esofagit → Striktur med dysfagi.
- Barretts esofagus — Intestinal metaplasi i distala esofagus; premalignt.
- Adenocarcinom i esofagus.
Klinisk pärla
Symtomens svårighetsgrad korrelerar dåligt med slemhinneskadans grad. Många med uttalad esofagit har lindriga besvär, och en betydande andel med svår halsbränna har helt normal skopi (funktionell halsbränna eller reflux-hypersensitivitet). Det är också varför Barretts esofagus ofta upptäcks hos patienter med lindriga symtom — metaplastiskt cylinderepitel är mindre smärtkänsligt än skivepitel, så slemhinnan gör mindre ont ju farligare den blir.
Behandling
- Livsstil: viktnedgång (starkast evidens), höjd huvudända, undvika sena måltider, rökstopp.
- PPI (Omeprazol) — förstahandsval, 4–8 veckor, därefter lägsta effektiva dos vid behov.
- H2-receptorantagonister och Alginat som tillägg eller vid lindriga besvär.
- Fundoplikation vid PPI-beroende med objektivt verifierad reflux, stort hiatusbråck eller volymreflux.
Tenta-fokus
Vid PPI-refraktära besvär är den vanligaste orsaken inte otillräcklig syrahämning. Gå igenom i tur och ordning: felaktigt intag (PPI ska tas 30–60 min före frukost — se Omeprazol), fel diagnos (Eosinofil esofagit, akalasi, funktionell dyspepsi, Rumination), icke-sur reflux, och hypersensitivitet. Att dubbla dosen utan att först verifiera diagnosen med pH-impedans är det klassiska handläggningsfelet.
Kopplingar
Relaterat: Barretts esofagus, Omeprazol, Esofagit, Hiatusbråck, Intestinal metaplasi, Dysfagi