CuraKI

Fundoplikation

Fundoplikation

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

  • Kirurgiskt antirefluxingrepp där magsäckens fundus lindas runt distala esofagus för att förstärka den gastroesofageala barriären.
  • Standardbehandling vid terapirefraktär GERD och vid stora Hiatusbråck.
  • Utförs i dag nästan uteslutande laparoskopiskt (Nissen 1956, laparoskopisk teknik sedan 1991).

Fysiologisk princip

  • Normalt hindras reflux av nedre esofagussfinktern (LES), diafragmas crura, den intraabdominella esofagussegmentets längd och His vinkel.
  • Vid GERD dominerar transienta LES-relaxationer (TLESR) samt hiatusbråck som förskjuter LES upp i thorax och upphäver crurastödet.
  • Fundoplikationen återställer barriären genom att: skapa en ventil av fundus, återföra LES intraabdominellt, återskapa His vinkel och (via hiatusplastik) minska hiatusöppningen.

Varianter

  • Nissen — 360° total omslutning; bäst refluxkontroll men mest dysfagi och gasbesvär.
  • Toupet — 270° posterior partiell; mindre biverkningar, förstahandsval vid nedsatt esofagusmotilitet.
  • Dor — 180° anterior; används rutinmässigt efter Hellers myotomi vid Akalasi.
  • Alltid kombinerat med hiatusplastik (cruraplastik).

Indikationer

  • Otillräcklig effekt av eller biverkningar av Protonpumpshämmare.
  • Patientönskemål om att slippa livslång medicinering (ung patient).
  • Volymreflux, nattlig regurgitation, extraesofageala symtom (laryngit, Astma).
  • Stort eller paraesofagealt Hiatusbråck, särskilt vid inklämningsrisk.
  • Komplikationer: refluxstriktur, blödande Esofagit.

Preoperativ utredning — obligatorisk

  • Gastroskopi för att bekräfta esofagit, utesluta Barretts esofagus och Malignitet.
  • 24-timmars pH-mätning (helst med impedans) för att objektivt bevisa patologisk sur reflux — särskilt viktigt hos patienter utan esofagit.
  • Esofagusmanometri för att utesluta Akalasi och grav motorikstörning — total omslutning vid nedsatt peristaltik ger svår Dysfagi.

Komplikationer

  • Dysfagi — vanlig tidigt (svullnad), oftast övergående; kvarstående hos 3–10 %.
  • Gas-bloat-syndrom — oförmåga att rapa och kräkas, uppblåsthet, ökade flatulenser.
  • Recidiv av reflux hos 10–20 % på 10 års sikt; wrap-migration eller “slipped Nissen”.
  • Perioperativ skada på Nervus vagus, Mjälte, Pleura (pneumothorax) och esofagus.
  • Reoperation i 3–8 %.

Prognos

  • 85–90 % symtomfrihet efter 5 år; likvärdig med PPI vid god kirurgisk selektion.
  • Sämst resultat vid funktionella besvär, avsaknad av objektivt påvisad reflux och vid Fetma — vid BMI >35 rekommenderas i stället Gastric bypass som ger både viktnedgång och utmärkt refluxkontroll.

Klinisk pärla

Den patient som svarar bra på Protonpumpshämmare är den som blir mest nöjd efter kirurgi. Bristande PPI-svar utan objektivt påvisad reflux talar för funktionell halsbränna — kirurgi hjälper då sällan och kan förvärra.

Tenta-fokus

Esofagusmanometri före fundoplikation är obligatoriskt: att göra en 360° Nissen på en oupptäckt Akalasi ger total obstruktion. Kunna gas-bloat-syndromet som typisk postoperativ biverkning.

Kopplingar

Graph View

Backlinks