Bartonella henselae

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · Gramnegativ stav · fakultativt intracellulär (erytrocyter och endotel) · Zoonos · vektor: kattloppa

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie, gramnegativ pleomorf, lätt krökt stav
Familj	Bartonellaceae (alfa-proteobakterier — släkt med Brucella)
Sjukdom	Kattklösfeber (cat scratch disease), bacillär angiomatos, peliosis hepatis, blododlingsnegativ Endokardit
Gram och morfologi	Gramnegativ, färgas dåligt; påvisas med Warthin-Starry-silverfärgning
Oxidas / katalas	Negativ / negativ
Rörlighet	B. henselae är rörlig med polära flageller (till skillnad från B. quintana)
Syrekrav	Aerob, kapnofil
Växtbetingelser	Mycket långsamväxande — 2–6 veckor på färsk blodagar med 5 % CO₂; ofta helt odlingsnegativ
Reservoar	Katt — särskilt kattungar; bakteriemi hos katten kan pågå i månader utan symtom
Vektor	Kattloppan Ctenocephalides felis — sprider bakterien mellan katter; människan smittas via loppavföring
Smittväg	Kattklösning eller kattbett där loppavföring på kattens klor inokuleras i huden; även slickning på skadad hud
Inkubationstid	Papel 3–10 dygn; lymfadenopati 1–3 veckor (upp till 7 veckor)
R₀	0 — ingen person-till-person-smitta
Målorgan	Hud/inokulationsställe, regionala lymfkörtlar; vid immunsuppression endotel, lever, mjälte, ben, CNS
Anmälningspliktig	Nej

Vad är agenset?

• Bartonella henselae är en gramnegativ, fakultativt intracellulär stav som lever i erytrocyter och endotelceller.
• Släktet Bartonella har den ovanliga egenskapen att kunna inducera patologisk angiogenes — bakterien får värdens endotelceller att proliferera och bilda nya kärl. Detta är i princip unikt bland bakterier och ger de karakteristiska vaskulära tumörliknande lesionerna vid bacillär angiomatos och peliosis hepatis.
• Släktets viktigaste humanpatogener:
  • B. henselae — Kattklösfeber, bacillär angiomatos, endokardit.
  • B. quintana — skyttegravsfeber (trench fever), spridd av kroppslusen Pediculus humanus corporis; drabbar hemlösa och alkoholberoende (“urban trench fever”); ger även endokardit och bacillär angiomatos.
  • B. bacilliformis — Carrions sjukdom (Oroyafeber och verruga peruana), spridd av sandmyggan Lutzomyia i Anderna; ger svår hemolytisk anemi med hög mortalitet.
• Sjukdomsuttrycket avgörs helt av värdens immunstatus: immunkompetenta får granulomatös lymfadenit (Kattklösfeber), immunsupprimerade får vaskoproliferativ sjukdom (bacillär angiomatos).

Tenta-fokus

Samma bakterie, två helt olika sjukdomar beroende på immunstatus. Immunkompetent → granulom (kattklösfeber). HIV-positiv med CD4 <100 → angiogenes (bacillär angiomatos). Detta är ett av de tydligaste exemplen på att värdsvaret formar sjukdomsbilden.

Epidemiologi

• Kattklösfeber är den vanligaste orsaken till kronisk regional lymfadenopati hos barn och unga vuxna.
• Incidensen i västvärlden uppskattas till 5–10 per 100 000 och år; sannolikt underdiagnostiserat.
• Säsong: höst och vinter, sammanfallande med när kattungar föds och adopteras och när loppförekomsten toppar.
• Riskfaktor: kontakt med kattunge (<1 år) — kattungar är oftare bakteriemiska än vuxna katter. Upp till 40 % av alla katter har antikroppar; i varma, fuktiga klimat med hög loppförekomst är siffran högre.
• Katten är själv symtomfri — en frisk katt utesluter inte diagnosen.
• Bacillär angiomatos ses nästan uteslutande vid HIV med CD4 <100 × 10⁶/L, samt hos transplanterade och andra svårt immunsupprimerade. Incidensen har fallit kraftigt sedan ART infördes.
• Bartonella är, tillsammans med Coxiella burnetii, en av de vanligaste orsakerna till blododlingsnegativ endokardit.

Smittvägar och vektor

• Kattloppan Ctenocephalides felis är den avgörande vektorn mellan katter: bakterien förökar sig i loppans tarm och utsöndras i loppavföringen.
• Människan smittas inte direkt av loppbettet i första hand, utan när loppavföring på kattens klor eller päls inokuleras i huden vid klösning eller bett, eller när katten slickar på skadad hud.
• Loppavföring kan även inokuleras direkt i hudskador — därför kan enstaka fall uppträda utan minnesvärd klösning.
• Bakterien överlever i loppavföring i flera dygn.
• Ingen person-till-person-smitta.
• Loppbekämpning på katten är därför den effektivaste profylaxen — inte att göra sig av med katten.

Livscykel

1. Bakterien lever i kattens erytrocyter och orsakar en långvarig (veckor till månader) asymtomatisk bakteriemi.
2. Kattloppan suger blod och får i sig bakterien; den förökar sig i loppans tarm och utsöndras i faeces.
3. Loppavföringen hamnar på kattens päls och klor.
4. Vid klösning eller bett inokuleras avföringen i människans hud.
5. Hos människan invaderar bakterien endotelceller och erytrocyter, där den skyddas från immunförsvaret.
6. Cykeln mellan katter upprätthålls av loppan; människan är en återvändsgränd (dead-end host).

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

1. Efter inokulation invaderar bakterien endotelceller — dess primära nisch hos människan.
2. BadA (Bartonella adhesin A) är ett trimert autotransportöradhesin som binder fibronektin och β1-integriner på endotelet, och som dessutom aktiverar HIF-1α i värdcellen.
3. VirB/VirD4 Typ IV-sekretionssystem injicerar Bep-effektorer (Bartonella effector proteins) i endotelcellen. Dessa:
   • Hämmar apoptos i endotelcellen,
   • Aktiverar NF-κB → uppreglering av adhesionsmolekyler och proinflammatoriska cytokiner,
   • Inducerar proliferation av endotelcellen.
4. Bakterien inducerar VEGF-produktion från makrofager och epitelceller, och HIF-1α i endotelet → patologisk angiogenes → kapillärproliferation som histologiskt liknar en kärltumör. Detta är mekanismen bakom bacillär angiomatos och peliosis hepatis.
5. Invasom-bildning: bakterieaggregat internaliseras kollektivt av endotelcellen genom en aktinberoende struktur — ett unikt upptagssätt.
6. I erytrocyter tar bakterien sig in via deformin och Trw-typ IV-systemet, och lever sedan intraerytrocytärt i en vakuol utan att döda cellen → långvarig, “tyst” bakteriemi som är skyddad mot både antikroppar och antibiotika.
7. LPS är exceptionellt lågtoxiskt — svag TLR4-aktivering, vilket bidrar till det stillsamma, kroniska förloppet utan sepsis.
8. Hos immunkompetenta dominerar däremot ett Th1-drivet granulomatöst svar i lymfkörteln → stellata (stjärnformade) mikroabscesser omgivna av epiteloidceller och palissaderande histiocyter.

Virulensfaktorer

• VirB/VirD4 Typ IV-sekretionssystem med Bep-effektorer — antiapoptos, proliferation, NF-κB-aktivering.
• Trw typ IV-system — erytrocytinvasion och värdspecificitet.
• BadA — adhesion, HIF-1α-aktivering, angiogenes.
• Deformin — deformerar erytrocytmembranet och möjliggör invasion.
• Flageller (endast B. henselae och B. bacilliformis) — motilitet och erytrocytinvasion.
• Lågtoxiskt LPS — undgår TLR4, antagonistisk mot E. coli-LPS.
• VEGF- och HIF-1α-induktion — vaskoproliferation.
• Hemin-bindande proteiner — järnupptag från erytrocyter.

Symtom och klinisk bild

Kattklösfeber (immunkompetent värd)

• 3–10 dygn efter klösningen: en liten rödbrun papel eller pustel vid inokulationsstället, som ofta förbises. Den kan bestå i veckor.
• 1–3 veckor senare: regional lymfadenopati — den dominerande manifestationen. Körteln är förstorad (1–5 cm), öm, ibland med överliggande rodnad; 10–15 % suppurerar och kan fistulera.
• Lokalisationen följer inokulationsstället: axill och epitroklear körtel (hand/arm är vanligast), hals, ljumske.
• Låggradig feber, trötthet, huvudvärk och anorexi hos ungefär hälften; många är i övrigt opåverkade.
• Förloppet är självbegränsande men lymfkörteln kan kvarstå förstorad i 2–6 månader.
• Atypiska former (5–20 %):
  • Parinauds okuloglandulära syndrom — granulomatös konjunktivit med preaurikulär lymfadenit, efter inokulation i ögat. (Samma syndromnamn används vid tularemi.)
  • Hepatosplenisk kattklösfeber — feber av oklar orsak (FUO) hos barn med multipla mikroabscesser i lever och mjälte på ultraljud/CT. En viktig FUO-orsak hos barn.
  • Neuroretinit med “macular star” — plötslig ensidig synnedsättning med papillödem och stjärnformad exsudatfigur i makula. Klassiskt bartonellafynd.
  • Encefalopati — plötslig konfusion eller kramper 1–6 veckor efter lymfadenopatin; läker vanligen utan restsymtom.
  • Osteomyelit, Erythema nodosum, trombocytopen purpura, artrit.

Bacillär angiomatos (immunsupprimerad värd, HIV CD4 <100)

• Kutana lesioner: röda till violetta, kupolformade, lättblödande papler och noduli som växer och kan ulcerera. De liknar Kaposis sarkom, pyogent granulom eller hemangiom — differentialdiagnostiken mot Kaposis sarkom är kritisk, eftersom bacillär angiomatos är fullständigt botbar med antibiotika medan Kaposi kräver helt annan handläggning.
• Subkutana och skelettala lesioner — smärtsam osteolytisk osteomyelit, ofta i långa rörben.
• Peliosis hepatis — blodfyllda cystiska hålrum i levern (och mjälten) med hepatomegali, feber och förhöjt ALP. Orsakas oftast av B. henselae.
• Disseminerad sjukdom med feber, viktnedgång och engagemang av CNS, lymfkörtlar, benmärg, GI-kanal och luftvägar.

Endokardit

• Blododlingsnegativ endokardit, oftast på redan skadad eller protesförsedd aortaklaff.
• Subakut förlopp med subfebrilitet, trötthet, viktnedgång, hjärtsvikt och emboliska fenomen. Stora vegetationer är vanliga och klaffkirurgi behövs ofta.
• B. quintana ger endokardit även på frisk klaff, framför allt hos hemlösa med kroppslöss.

Klinisk pärla

Neuroretinit med “macular star” och hepatosplenisk FUO hos ett barn med kattkontakt är två bartonellapresentationer som lätt missas. Fråga alltid om katt — och om kattunge i synnerhet — vid oklar lymfadenopati, oklar feber och plötslig ensidig synnedsättning.

Diagnostik

• Serologi (IFA eller ELISA) är förstahandsmetod vid Kattklösfeber: IgG-titer ≥1:256 talar starkt för aktiv eller nyligen genomgången infektion. Korsreaktivitet med B. quintana och Coxiella förekommer.
• PCR på lymfkörtelaspirat, biopsi, hudlesion eller klaffvävnad — hög specificitet, mycket användbar. Referensmetod vid endokardit och bacillär angiomatos.
• Odling är opraktisk — bakterien kräver 2–6 veckor på färsk blodagar och missas rutinmässigt. Detta är hela förklaringen till att endokarditen är “blododlingsnegativ”.
• Histopatologi:
  • Kattklösfeber: stellata (stjärnformade) granulom med central nekros och palissaderande epiteloidceller i lymfkörteln.
  • Bacillär angiomatos: lobulär kapillärproliferation med kubiska endotelceller, neutrofilinfiltrat och amorft eosinofilt material som med Warthin-Starry-silverfärgning visar sig bestå av bakterieaggregat. Detta skiljer den från Kaposis sarkom, som har spindelceller och inga bakterier.
• Warthin-Starry-silverfärgning — bakterien färgas svart; klassiskt diagnostiskt verktyg.
• Ultraljud eller CT buk vid oklar feber hos barn med kattkontakt — söker efter hepatospleniska mikroabscesser.
• Ekokardiografi vid endokarditmisstanke; Bartonella-serologi ingår i utredningen av blododlingsnegativ endokardit enligt de modifierade Duke-kriterierna (positiv Coxiella- eller Bartonella-serologi räknas som ett majorkriterium respektive stödjande kriterium).

Behandling och profylax

• Typisk kattklösfeber hos immunkompetent: oftast ingen antibiotika behövs — tillståndet självläker på veckor till månader. Symtomatisk behandling med analgetika och värme.
• Azitromycin 500 mg dag 1, därefter 250 mg dag 2–5 ger snabbare regress av lymfkörteln och rekommenderas vid uttalad eller besvärande lymfadenopati.
• Suppurerande körtel: nålaspiration för smärtlindring. Incision och dränage bör undvikas — risk för kronisk fistel. Kirurgisk excision endast i undantagsfall.
• Hepatosplenisk och svår sjukdom: azitromycin, ofta i kombination med rifampicin.
• Bacillär angiomatos och peliosis hepatis: erytromycin 500 mg × 4 eller doxycyklin 100 mg × 2 i minst 3 månader (4 månader vid peliosis eller ben-engagemang). Behandlingen fortsätter tills immunförsvaret återhämtat sig. Jarisch-Herxheimer-reaktion kan uppstå vid behandlingsstart.
• Endokardit: doxycyklin i 6 veckor + gentamicin i 2 veckor (aminoglykosiden är den enda baktericida komponenten och är kopplad till bättre överlevnad); ceftriaxon kan läggas till. Klaffkirurgi behövs ofta.
• Neuroretinit: doxycyklin + rifampicin i 4–6 veckor, ibland med kortison.
• Profylax:
  • Loppbekämpning på katten är den enskilt viktigaste åtgärden.
  • Undvik att leka så att kattungen klöser eller biter; tvätta klösskador omedelbart.
  • Immunsupprimerade (särskilt HIV-positiva med låga CD4) bör undvika kattungar och strökatter, och aldrig låta katten slicka på öppna sår.
  • Inget vaccin finns.

Tenta-fokus

Bacillär angiomatos kontra Kaposis sarkom hos en HIV-patient med violetta hudnoduli är en klassisk tentafråga. Skillnaden avgörs histologiskt: bacillär angiomatos har neutrofiler och Warthin-Starry-positiva bakterier, Kaposi har spindelceller och HHV-8. Den kliniska poängen är att bacillär angiomatos botas med erytromycin eller doxycyklin.

Kopplingar

Relaterat: Kattklösfeber, Bartonella, Coxiella burnetii, Brucella, Kaposis sarkom, Humant herpesvirus 8, HIV, Endokardit, Typ IV-sekretionssystem, Granulom, Zoonos, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar