Haemophilus ducreyi

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · Gramnegativ kockobacill · fastidiös · sexuellt överförbar · orsakar Chankroid

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie, gramnegativ kockobacill
Familj	Pasteurellaceae
Sjukdom	Chankroid (ulcus molle, “mjuk schanker”)
Gram och morfologi	Gramnegativ kockobacill i kedjor och parallella rader — “fiskstim” eller “järnvägsspår” i direktpreparat
Oxidas / katalas	Oxidaspositiv (svagt) / katalasnegativ
Tillväxtkrav	Kräver X-faktor (hemin) men inte V-faktor — skiljer från Haemophilus influenzae
Odlingsmedium	Chokladagar med vankomycin, fetalt kalvserum, 33–35 °C, hög luftfuktighet, 5 % CO₂ — mycket svårodlad, sensitivitet <80 %
Rörlighet / sporer	Orörlig, inga sporer
Syrekrav	Fakultativt anaerob
Reservoar	Enbart människa
Smittväg	Sexuell kontakt genom mikroskopiska skador i hud/slemhinna; även hudkontakt (tropiska bensår)
Infektionsdos	Extremt låg — experimentellt räcker ~1–100 bakterier
Inkubationstid	3–7 dygn (spann 1–14)
R₀	Historiskt >1 i högriskgrupper; kraftigt sjunkande globalt, sjukdomen är på väg att elimineras
Målorgan	Genital hud och slemhinna, inguinala lymfkörtlar
Anmälningspliktig	Ja — chankroid är en allmänfarlig sjukdom enligt smittskyddslagen med partnerspårningsplikt

Vad är agenset?

• Haemophilus ducreyi är en gramnegativ, fastidiös kockobacill som orsakar chankroid — en smärtsam genital sårsjukdom.
• Den är strikt extracellulär och kräver hemin (X-faktor) men inte NAD, vilket skiljer den från H. influenzae.
• Den är en av världens svårodlade bakterier; diagnostiken vilar därför i praktiken på klinik och PCR.
• Bakterien har på senare år även visat sig orsaka kroniska icke-sexuellt överförda bensår hos barn i Stilla havsområdet och Afrika, ofta i områden endemiska för Yaws — ett kliniskt viktigt paradigmskifte.

Epidemiologi

• Historiskt en av de vanligaste orsakerna till genitalt sår i Afrika, Karibien och Sydostasien.
• Globalt kraftigt minskande — syndromisk behandling av genitala sår med azitromycin (som är effektiv mot både chankroid och klamydia) har nästan eliminerat sjukdomen på många håll.
• Mycket sällsynt i Sverige — enstaka importfall.
• Var starkt kopplad till kommersiellt sex; män:kvinnor-ratio 3:1 till 25:1 i utbrott, delvis eftersom kvinnor oftare har asymtomatisk cervikal eller vaginal infektion.
• Kofaktor för HIV-transmission: ett öppet, blödande genitalt sår med rikligt med CD4-positiva celler ökar både risken att smittas av och att smitta vidare HIV flerfaldigt. Detta är chankroidets största folkhälsobetydelse.

Smittvägar och smittsamhet

• Sexuell kontakt — bakterien tar sig in genom mikroskopiska abrasioner i epidermis under samlag. Den kan inte penetrera intakt hud.
• Autoinokulation ger de typiska “kissing lesions” — sår som speglar varandra på motstående hudytor.
• Icke-sexuell hudkontakt vid kutan ulcerativ sjukdom hos barn i endemiska områden.
• Ingen kongenital eller perinatal smitta beskriven.
• Infektionsdosen är extremt låg, vilket gör en enda exponering tillräcklig.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

1. Bakterien inokuleras i dermis genom en mikroskopisk hudskada.
2. Pili och adhesiner (DsrA, NcaA, Flp-pili) medierar bindning till fibronektin, laminin, kollagen och keratinocyter.
3. DsrA (ducreyi serum resistance A) binder vitronektin och fibrinogen → fullständig serumresistens; bakterien är helt refraktär mot komplementmedierad lys.
4. CDT (cytolethal distending toxin) är huvudtoxinet: dess CdtB-subenhet är ett DNas som orsakar dubbelsträngsbrott i värdcellens DNA → cellcykelstopp i G2/M → keratinocyter och fibroblaster kan inte regenerera → såret läker inte. Samma toxinfamilj finns hos Campylobacter jejuni och Salmonella Typhi.
5. HdCDT inducerar dessutom apoptos i T-lymfocyter → lokal immunsuppression.
6. LspA1 och LspA2 (stora supernatantproteiner) hämmar fagocytos genom att blockera Src-kinaser i makrofager → bakterien förblir extracellulär.
7. Kraftig neutrofilrekrytering sker men neutrofilerna kan inte fagocytera bakterien → pusansamling utan eliminering → djupt, mjukt, nekrotiskt sår med underminerade kanter.
8. Spridning till inguinala lymfkörtlar ger suppurativ lymfadenit — en bubo som kan rupturera spontant.

Virulensfaktorer

• CDT (cytolethal distending toxin) med CdtB-DNas — G2/M-arrest, hindrad sårläkning, T-cellsapoptos.
• DsrA — vitronektin-/fibrinogenbindande, komplett serumresistens.
• LspA1/LspA2 — antifagocytos via Src-kinasblockad.
• HgbA — hemoglobinbindande receptor, obligat järnupptag (bakterien kan inte växa utan hem).
• Flp-pili och NcaA — adhesion till keratinocyter och matrixproteiner.
• LOS (lipooligosackarid) — inflammation, sialylerad → immunevasion.
• CpxRA- och FlpR-regulatoriska system — koordinerad virulensreglering i huden.

Symtom och klinisk bild

• Efter 3–7 dygn uppstår en öm papel med erytematös rand, som inom 2–3 dygn blir pustel och sedan brister till ett sår.
• Chankroidsåret (ulcus molle):
  • Mycket smärtsamt (i skarp kontrast till primär syfilis).
  • Mjuk, icke-indurerad bas — därav “mjuk schanker”.
  • Oregelbundna, underminerade, uddiga kanter.
  • Grågul, smutsig nekrotisk beläggning i botten.
  • Blöder lätt vid beröring.
  • Ofta multipla sår genom autoinokulation (“kissing lesions”).
• Lokalisation: hos män preputiet, frenulum, sulcus coronarius och glans; hos kvinnor labia, fourchette, perineum och vaginalvägg — kvinnor har oftare mindre typiska och ibland asymtomatiska besvär.
• Inguinal lymfadenit hos ~50 %, oftast ensidig, kraftigt öm; körtelpaketet kan smälta till en fluktuerande bubo som spontant perforerar och ger en fistulerande sårskada.
• Systemiska symtom saknas som regel — ingen feber, ingen disseminering.

Tenta-fokus

Differentialdiagnostik av genitalt sår är kärnan här:

• Chankroid — smärtsamt, mjukt, multipelt, öm suppurativ lymfadenit.
• Primär syfilis (hård schanker) — smärtfritt, indurerat, oftast solitärt, rent sårgolv, oöm gummiartad lymfadenit.
• Herpes genitalis — smärtsamma grupperade vesikler som blir grunda erosioner, ofta recidiverande, prodrom.
• Lymphogranuloma venereum — flyktigt, smärtfritt litet sår som ofta redan läkt, följt av dominerande öm inguinal lymfadenit med “groove sign”.
• Granuloma inguinale (donovanos) — smärtfritt, köttrött, lättblödande granulomatöst sår utan lymfadenit, Donovankroppar.

Diagnostik

• Klinisk diagnos dominerar; WHO:s kriterier är typiskt sår + öm lymfadenit + negativ syfilis- och herpesdiagnostik.
• Direktmikroskopi av sårutstryk: gramnegativa kockobaciller i parallella kedjor — “fiskstim”/“järnvägsspår”. Sensitiviteten är dock låg (<50 %) och floran i såret är blandad.
• Odling på specialmedium (chokladagar + vankomycin + fetalt kalvserum, 33 °C, hög fuktighet) — svår, sensitivitet 60–80 %, och medierna finns sällan tillgängliga.
• PCR (NAAT) är referensmetoden och ingår ofta i multiplexpaneler för genitala sår tillsammans med Treponema pallidum och HSV.
• Obligatorisk samtidig testning för Syfilis, HIV, HSV, klamydia och gonorré — samtidig infektion är vanlig och HSV-samexistens förekommer i upp till 10 %.
• Om syfilisserologin är negativ vid sårdebut ska den upprepas efter 1–3 månader eftersom den kan vara falskt negativ i det tidiga primärstadiet.

Behandling och profylax

• Azitromycin 1 g som engångsdos peroralt — förstahandsval.
• Alternativ: ceftriaxon 250 mg im engångsdos, ciprofloxacin 500 mg × 2 i 3 dygn, eller erytromycin 500 mg × 3 i 7 dygn.
• Såret börjar förbättras inom 3 dygn och är väsentligen läkt inom 7 dygn; stora sår kan behöva 2 veckor.
• Buboer >5 cm dräneras med nålaspiration eller incision — obehandlade rupturerar de spontant med sämre läkning.
• Partnerspårning är obligatorisk — alla sexpartner de senaste 10 dygnen behandlas oavsett symtom.
• Ompröva diagnosen om såret inte förbättrats på 7 dygn: fel diagnos, samtidig HIV (som ger sämre svar), samtidig syfilis eller resistens.
• HIV-positiva svarar sämre och kan behöva förlängd behandling och tätare uppföljning.
• Män som är omskurna har lägre risk — samma epidemiologiska mönster som för HIV.
• Profylax: kondom (som dock inte täcker alla lesioner), tidig syndromisk behandling av genitala sår, partnerbehandling. Inget vaccin finns.

Klinisk pärla

Minnesregeln för chankroid: “Du gråter (you cry) av chankroid, men syfilisschankern är smärtfri.” H. ducreyi → du gråter.

Kopplingar

Relaterat: Haemophilus influenzae, Chankroid, Syfilis, Treponema pallidum, Herpes simplex-virus, Lymphogranuloma venereum, Chlamydia trachomatis, HIV, Sexuellt överförbara infektioner, Allmänfarlig sjukdom, Modul 5 - CNS-infektioner & sexuellt överförbara infektioner