CuraKI

09 Proteiner, Inflammation och M-komponent

Proteiner, Inflammation och M-komponent

Kurs: MDBI Del: 03 Klinisk Kemi

Målsättning

Proteinfraktioner — vad undersökningen innehåller

  • P/S-Proteinfraktioner: kvantitativ bestämning av enskilda Plasmaproteiner plus elektroforetisk analys av patientens Plasma. Rutinmässigt kvantiteras proteiner även i Serum, Urin och Cerebrospinalvätska.
  • Två informationskällor som ska vägas ihop:
    • det kvantitativa värdet för varje protein (immunkemisk mätning)
    • elforesmönstret på plattan (mobilitets- och intensitetsavvikelser)
  • Många proteiner är dåligt färgbara, och ett protein måste överskrida en viss koncentration för att synas på elforesplattan. Därför kommer den mesta informationen från de kvantitativa värdena — mönstret är komplementet.
  • Läkarbedömning ingår: undersökningen Proteinfraktioner inkluderar bedömning av proteinbanden med utlåtande från laboratorieläkare.

Klinisk pärla

Skriv alltid indikation/frågeställning på remissen — laboratorieläkaren kan då precisera utlåtandet. Ett svar på “elfores utan frågeställning” blir betydligt mindre användbart.

Indikationer och frågeställningar

Enligt KUL används S-Proteinfraktioner även vid: utredning av inflammationer av okänd genes, SR-stegring, led- och bindvävssjukdomar, Tarmsjukdomar, leversjukdomar, maligniteter, antitrypsinbrist samt vid symtom som Ödem, Proteinuri, Ascites, Anemi, Hyperkalcemi, infektionsbenägenhet, Steatorré och Ikterus.

Kompletterande upplysningar som bör anges

  • Sjukdomslängd
  • Feber eller sjukdomsprogress
  • Andra viktiga laboratoriefynd
  • Proteinförluster
  • Läkemedelsbehandling, t.ex. steroider
  • Information om P-piller
  • Eventuell speciell analysfråga

Tenta-fokus

S-Proteinfraktioner bör kompletteras med U-Proteinfraktioner alternativt P/S-FLC, annars missas en M-komponent som enbart består av lätta kedjor (syns dåligt i serum).

Analysmetoder

Elektroforesprincipen

  • Provet (plasma, serum, cerebrospinalvätska eller urin) får vandra i ett elektriskt fält.
  • Separation sker i agarosgel vid alkaliskt pH; proteinerna skiljs åt genom skillnader i vandringshastighet, vilket främst beror på molekylernas laddning.
  • De separerade proteinerna ligger som på rad och delas traditionellt in i zoner:
    • prealbumin- och albuminzonen överst
    • därefter två alfazoner (alfa-1 och alfa-2)
    • därefter två betazoner (beta-1 och beta-2)
    • längst ner gammazonen
  • Normalt polyklonalt immunglobulin återfinns spritt inom hela gammazonen (diffus, jämn färgning — ingen skarp topp).

Agarosgelelektrofores

  • Komparativ teknik: flera patientprover körs samtidigt på samma gelplatta.
  • Proteinerna avtecknar sig som ett bandmönster; abnorma proteinband framträder visuellt.
  • Fångar upp information som kvantitering missar, t.ex. ändrad vandringshastighet (mobilitetsanomali) hos ett protein.
  • Ett extraband kan tyda på anhopning av monoklonalt immunglobulin = M-komponent.
  • Bekräftas med Immunfixation: ytterligare bestämning med antikroppar mot IgM, IgG och IgA (och ibland IgD och IgE).

Kapillärelektrofores

  • Ger en kurva via kapillärelektroforetisk separation, som tolkas mot en referenskurva.
  • Avvikelser i kurvan kan representera avvikande proteinkoncentrationer, tecken på inflammation eller annan påverkan.
  • En extra topp kan tyda på M-komponent, som typbestäms med immunfixation eller immunsubtraktion.
  • Diagnostiskt är agarosgel- och kapillärelektrofores väsentligen jämförbara; de har olika för- och nackdelar.

Kvantitativa analysmetoder

  • Proteinerna kvantiteras huvudsakligen med immunkemiska metoder med antisera specifika mot respektive protein.
  • Turbidimetri: utnyttjar förändringar i ljusspridning som uppstår då antigen och antikropp reagerar. Lätt att automatisera.
  • Nefelometri: baseras också på förändringar i ljusspridningen vid antigen–antikroppsreaktionen.

Analyspaket i rutin

  • S/P-elfores (rutin, åtta analyser): Albumin, Alfa-1-antitrypsin, Orosomukoid, Haptoglobin, IgG, IgA, IgM och CRP.
  • Enligt KUL omfattar analyspaketet: S-Albumin, S-Antitrypsin, S-Orosomukoid, S-Haptoglobin, S-CRP, S-IgA, S-IgG och S-IgM samt agaroselektrofores.
  • Suspekt M-komponent påvisas med immunfixation.
  • Vid myelomutredning bör även U-Proteinfraktioner beställas för att påvisa monoklonala lätta kedjor = Bence Jones-proteinuri. Likvärdig information ges av S/P-FLC (fria lätta kedjor i serum/plasma).
  • Om frågeställningen enbart är “förekomst av inflammatoriska aktivitetstecken” rekommenderas S-Akutfasproteiner i stället — men då görs ingen bedömning av M-komponent.

Enskilda plasmaproteiner

P/S-Albumin — akutfasprotein och screeningparameter för störd proteinomsättning

  • Syntetiseras i levern.
  • Förekommer både i plasma (totalmängd ~140 g) och i intercellulärvätskan (~180 g).
  • Halveringstid 21 dygn. Stor reservkapacitet finns — därför sjunker albumin relativt sent vid nedsatt leverfunktion.
  • Negativt akutfasprotein.
  • Halten påverkas av:
    • kroppsläget och dehydreringsgraden
    • syntesförmågan: minskar vid kraftigt reducerad levercellsmassa
    • inflammatoriska reaktioner: minskad syntes av transportprotein. Halten sjunker sällan under 30 g/L. Pga halveringstidens längd tar det några veckor innan halten påverkas signifikant
    • ökade förluster: njurar och tarmkanal, ev. Ascites och Ödem

Tenta-fokus

Vid ren Akutfasreaktion sjunker albumin sällan under 30 g/L och gör det långsamt (T½ 21 d). Ett albumin på t.ex. 13–24 g/L talar för något mer än enbart inflammation: syntesdefekt (Levercirros) eller massiva förluster (Nefrotiskt syndrom, Amyloidos).

P/S-Orosomukoid (surt alfa-1-glykoprotein) — akutfasprotein

  • Syntetiseras i lever och lymfocyter.
  • Halten ökar ett dygn efter vävnadsskada. T½ = 4–5 d.
  • Saknar betydelsefulla genetiska varianter → liten interindividuell variation.
  • Känsligaste akutfasproteinet vid enteriter.
  • Kan ställas i relation till andra akutfasreaktanter vars koncentration kan påverkas av andra faktorer.
  • Tillsammans med CRP huvudindikator på inflammatorisk reaktion.
  • OBS: färgas inte på elektroforesplattan.

P/S-Alfa-1-antitrypsin — akutfasprotein, genetiskt betingade bristtillstånd

  • Syntetiseras i levern. Kvantitativt dominerande proteasinhibitorn (PI) i plasma.
  • Ökar 2–3 dagar efter vävnadsskada. T½ = 6 d.
  • Koncentrationen ökar särskilt vid leversjukdomar samt vid östrogenpåverkan (t.ex. P-piller, graviditet).
  • Halten varierar med genotyp. Vissa PI-varianter i homozygot form, t.ex. PI-ZZ, ger allvarliga bristtillstånd.
  • Typfallsexempel:
    • PiZZ: 43-årig kvinna med Lungemfysem och ödem, kvant 0,5 g/L (ref 2–4 g/L), lätt albuminsänkning 32 g/L, måttlig immunglobulinstegring.
    • PiMZ (heterozygot): kvant 1,9 g/L, för övrigt normalt proteinmönster. Även partiell brist 1,95 g/L (ref 2–4 g/L) sågs hos cirrospatient.
    • PiFM: genetisk variant utan klinisk signifikans (påvisad vid polymyalgiutredning).

Tenta-fokus

Alfa-1-antitrypsin är både akutfasprotein och genetiskt variabelt. Ett “normalt” värde hos en PiZZ- eller PiMZ-patient under samtidig inflammation kan maskera bristen — tolka alltid alfa-1-antitrypsin i relation till övriga akutfasproteiner (CRP, orosomukoid, haptoglobin).

P/S-Haptoglobin — akutfasprotein och hemolysindikator

  • Syntetiseras i levern. Ökar 1–2 dygn efter vävnadsskada. T½ ≈ 4 d.
  • Inflammationer ger ökad syntes.
  • Tillstånd med ökad erytrocytomsättning (Hemolys, ineffektiv erytropoes) ger ökad elimination → sjunkande halt.
  • Halten varierar även med genetiska varianter (typ 1-1, 2-1, 2-2), vilket syns som olika bandmönster på plattan.
  • Typfallsexempel: Perniciös anemi med Hb 84 g/L → haptoglobin <0,1 g/L pga benmärgshemolys, samtidigt S-LD 84 µkat/L med uttalad ökning av LD-fraktionerna 1 och 2.

Klinisk pärla

Haptoglobin är den klassiska “korsande” analyten: samtidig Hemolys och Inflammation kan ge ett normalt haptoglobin. Lågt/omätbart haptoglobin trots pågående akutfasreaktion är ett starkt hemolysfynd.

P/S-C-reaktivt protein (CRP) — akutfasprotein

  • Syntetiseras i levern. Ökar ca 8 timmar efter vävnadsskada. T½ ≈ 1 d.
  • Snabbast av akutfasproteinerna → den analys som bäst speglar inflammationens förlopp; används ofta för att uppskatta graden av inflammation.
  • Reagerar ofta obetydligt vid virusinfektioner.
  • Vid uttalad akutreaktion kan ett litet CRP-band skönjas på elforesplattan.

Tidsförlopp — akutfasproteiner (sammanställning)

ProteinRiktningStiger efter vävnadsskadaHalveringstidSärdrag
CRPPositivt~8 timmar~1 dSnabbast; speglar förloppet bäst; svagt svar vid virus
OrosomukoidPositivt~1 dygn4–5 dInga genetiska varianter; känsligast vid enterit; färgas ej på plattan
HaptoglobinPositivt1–2 dygn~4 dSjunker vid hemolys; genetiska typer 1-1/2-1/2-2
Alfa-1-antitrypsinPositivt2–3 dygn6 dÖkar vid leversjukdom och östrogen; PI-genotyper
AlbuminNegativtSjunker långsamt21 dSällan <30 g/L vid ren inflammation; veckor innan påverkan

Tenta-fokus

Ordningen i tid är en klassisk tentafråga: CRP (8 h) → orosomukoid (1 d) → haptoglobin (1–2 d) → alfa-1-antitrypsin (2–3 d) → albumin sjunker sist (veckor). Kombinationen “högt CRP men normala övriga” = mycket färsk reaktion. “Normalt CRP men höga orosomukoid/haptoglobin/antitrypsin och lågt albumin” = reaktion som klingat av eller kronisk.

Akutfasproteiner och akutfasreaktionen

Definition

Akutfasprotein = alla proteiner vars synteshastighet är förändrad vid akutfasreaktionen — i både positiv och negativ riktning.

Akutfasproteinförändringar är en del av den samlade akutreaktionen, som även omfattar:

  • ändrad proteinsyntes i levern
  • aktivering av granulopoes och trombopoes samt hämning av erytropoesen i benmärgen
  • feber
  • ökad katabolism (framför allt av muskulatur)

Induktion

Akutreaktionen induceras av cytokiner, framför allt IL-1 och IL-6 samt TNF-α, producerade av monocyter/makrofager och frisatta som resultat av:

När har man nytta av akutfasproteinbestämning?

Analyspaketet S-Akutfasproteiner

  • Innehåller S-Antitrypsin, S-Orosomukoid, S-Haptoglobin och S-CRP.
  • Ger en bredare bild av inflammatorisk aktivitet än enbart S-CRP.
  • Svaret innehåller en automatiskt genererad kommentar om graden av inflammatoriska aktivitetstecken; karaktäristiska konstellationer kommenteras.
  • Begränsningar:
    • ingen M-komponentbedömning görs
    • inte lämpligt för att utreda förhöjd B-SR, eftersom Immunglobuliner inte ingår i paketet

Klinisk pärla

Förhöjd SR utan förklaring → beställ Proteinfraktioner, inte Akutfasproteiner. SR drivs i hög grad av immunglobuliner och Fibrinogen; en M-komponent eller polyklonal Ig-stegring är just det man letar efter.

P/S-Immunglobuliner

  • Syntetiseras i lymfoida celler (plasmaceller).
  • Varje antikroppsproducerande cell tillhör en enskild klon vars celler producerar antikroppar med samma struktur och specificitet.
  • Ett främmande protein stimulerar i regel proliferationen av hundratals kloner → de enskilda antikropparna inom varje immunglobulinfraktion har olika laddningar och sprids över ett större område på plattan = polyklonalt svar.
ImmunglobulinMolekylviktT½Kommentar
IgG150 kDa23 dVanligaste; dominerar gammazonen
IgA160–370 kDa6 dDimerer förekommer
IgM900 kDa10 dUppbyggt av fem grundenheter; IgM-syntes vid infektion övergår efter någon vecka till IgG-syntes
IgD170 kDa—Spårmängder i blodet
IgE190 kDa—Spårmängder i blodet

Klonalitetsmönster på elektroforesen

  • Polyklonal Ig-ökning: ett större antal kloner ökar sin produktion. Ses som en ökad diffus färgintensitet över hela gammazonen — bredbasig, ingen skarp topp.
  • Oligoklonal Ig-ökning: ett ringa antal kloner ökar sin produktivitet måttligt. Ses som ett antal mer eller mindre svaga distinkta band. Kan förekomma initialt vid infektioner.
  • Polyklonal/oligoklonal ökning är vanligt vid Bindvävssjukdomar, Levercirros och HIV-infektion.
  • Monoklonal ökning: en kraftigt expanderad cellklon producerar en enda immunglobulinmolekyl = M-komponent. Bildar ett skarpt avgränsat band (smal, hög topp på kapillärkurvan).

Exempel på polyklonala ökningar

Exempel på Ig-sänkningar

  • Polyklonal sänkning av immunglobuliner utan M-komponent: behandling med steroider eller förekomst av immunbristsjukdom.
  • Sekundär Hypogammaglobulinemi: alla andra immunglobuliner sänkta samtidigt som M-komponent föreligger — “sänkt bakgrundsgamma”. Talar starkt för Myelom.
  • Fysiologiskt låga immunglobuliner ses hos spädbarn (t.ex. IgG 5 g/L hos 2–8 månaders barn är normalt för åldern).

M-komponent, myelom och besläktade tillstånd

Definition

M-komponent = monoklonalt immunglobulin i blod och/eller urin, producerat av en malign plasmacellsklon som expanderar på bekostnad av alla andra kloner. Ger ett skarpt avgränsat band på elektroforesen.

  • Myelom (benmärgstumör): cellklonen består av patologiska plasmaceller som prolifererar och producerar en osteoklastaktiverande faktor som orsakar skelettnedbrytning.
  • M-komponenten vid myelom är av IgG- eller IgA-typ, i sällsynta fall (<5 %) IgD eller IgE. Vanligast är IgG, följt av IgM och IgA räknat över alla monoklonala tillstånd.
  • I ca 18–19 % av fallen finns enbart lätta kedjor i urinen (Bence Jones-proteinuri) och ingen komplett M-komponent.

Makroglobulinemi (Mb Waldenström)

  • En klon av B-celler utsöndrar en M-komponent av IgM-klass.
  • Sjukdomen är huvudsakligen lokaliserad till lever, mjälte och lymfkörtlar.
  • IgM-komponenten kan ge:

Parametrar som sambedöms vid M-komponent

  1. M-komponentens mängd (avläses oftast från immunkemiskt bestämda värden):
    • IgG >15 g/L och IgA >10 g/L ökar risken att patienten har eller kommer att utveckla Myelom. Ju högre koncentration desto större risk.
    • IgM >15 g/L talar för Mb Waldenström. Om IgM >20 g/L kan hyperviskositetssyndrom uppträda.
  2. Förekomst av sekundär hypogammaglobulinemi
  3. Eventuell närvaro av fria monoklonala lätta kedjor i urin, alternativt S-FLC
  4. Grad av Hypoalbuminemi
  5. Grad av Anemi
  6. Hyperkalcemi
  7. Njursvikt (nedsatt GFR)

Tenta-fokus

Myelomets klassiska kvartett (CRAB): hyperCalcemi, Renal påverkan, Anemi, Bone/skelettdestruktion. I elforessvaret motsvaras detta av: M-komponent + sekundär hypogammaglobulinemi + hypoalbuminemi. Gränsvärdena IgG >15 g/L, IgA >10 g/L, IgM >15 g/L (hyperviskositet >20 g/L) är exakta siffror att kunna.

MGUS — monoklonal gammopati av oklar signifikans

  • M-komponent i lägre koncentration som inte uppfyller diagnoskriterierna för myelom eller Mb Waldenström.
  • Definieras som benignt, men kan utvecklas till ett malignt tillstånd i ca 15 % av fallen.
  • Även M-komponent i låg koncentration kan ge njurskador och bör följas upp regelbundet för att förhindra eller fördröja uppkomst av njursjukdom.

Fria lätta kedjor (S-FLC kappa/lambda)

Indikation: komplement till S-Proteinfraktioner och Immunfixation vid diagnos, monitorering och prognosbedömning av plasmacellsdyskrasier/monoklonala gammopatier, t.ex.:

  • Light chain disease
  • icke-sekretoriskt och oligosekretoriskt myelom
  • MGUS
  • AL-amyloidos — utgörs av lätta immunglobulinkedjor (vanligast lambda) producerade av klonala plasmaceller

Enstaka patienter med myelom utsöndrar så små mängder monoklonalt immunglobulin eller FLC att det inte går att mäta med ordinarie metodik; känsligare immunologisk teknik påvisar då patologiska mängder FLC i plasma/serum med ev. abnorm kappa/lambda-kvot.

Tolkning av svar:

  • B-lymfocyten/plasmacellen bildar och utsöndrar normalt ett intakt immunglobulin samt ett visst överskott av lätt kedja → normalt finns låga halter polyklonala lätta kedjor i serum.
  • Vid klonal expansion störs balansen mellan kappa- och lambdakedjor → avvikande kappa/lambda-kvot. En abnorm kvot betraktas som markör för monoklonala lätta immunglobulinkedjor.
FLC-kvot (kappa/lambda)Tolkning
0,31–1,56Normalt hos frisk person (Karolinska Universitetslaboratoriet)
Betydligt >1,56Överskott av kappakedjor
Betydligt <0,26Överskott av lambdakedjor
  • Kvoten visar om obalans i produktionen föreligger trots att de absoluta talen fortfarande kan vara relativt låga.
  • FLC-kvoten används främst för diagnostik och för att utreda om produktionen av fria lätta kedjor är monoklonal.
  • Involverad kedja: kommentaren “involverad kedja” anger mängden av den sjuka kedjan (kappa eller lambda). Klinikern använder detta faktiska värde för att följa tumörens storlek och/eller behandlingseffekt.

Klinisk pärla

Kvoten för diagnostik — den involverade kedjans absoluta värde för uppföljning. Hög halt fria lätta kedjor i urin medför stor risk för tubuliskador och kan bilda amyloida plack.

P/S-Komplementfaktorer: C3, C4, C3d, C1q

  • Analyseras vid misstanke om sjukdomar med Komplementaktivering, t.ex. SLE och streptokockbetingad Glomerulonefrit.
  • C3, C4 och C1q är samtidigt akutfasreaktanter — halterna måste därför jämföras med graden av inflammatorisk aktivitet.
  • C4 kan, till skillnad från C3, inte skattas från elektroforesbilden.
  • C3d är en nedbrytningsprodukt av C3; ökad C3d-halt föreligger i regel vid komplementaktivering.
AktiveringsvägC3C3dC4C1qTypiska tillstånd
Klassiska vägenSjunkerÖkarSjunkerSjunkerImmunkomplexsjukdomar som SLE — C1q och C4 binds till immunkomplex (antigen/antikropp) i plasma
Alternativa vägenLågtI regel ökatInom refInom refAktiveras av bakterier, svamp, virus eller tumörceller
  • Lågt C3 med normalt C4: akut poststreptokock-glomerulonefrit eller membranoproliferativ glomerulonefrit.

Tenta-fokus

Låg C3 + låg C4 = klassiska vägen (SLE, immunkomplex). Låg C3 + normal C4 = alternativa vägen (poststreptokock-GN, membranoproliferativ GN). Detta är den vanligaste komplementfrågan.

Csv-Spinal (Sp)-Proteinfraktioner

  • Likvor består av ett ultrafiltrat av blodet. Proteinhalten är ca 1 % av den i serum. Koncentrationsskillnaden beror på Blod-hjärnbarriären.
  • Barriärfunktion mäts med Sp/S-Albuminkvoten = Sp-Albumin / S-Albumin.
    • Barriären kan vara skadad vid infektioner, blödningar och tumörsjukdomar i CNS → ökad albuminkvot.
  • Intratekal immunglobulinsyntes: vid t.ex. Multipel skleros, borreliainfektion och Syfilis bildar immunsystemet antikroppar lokalt inom nervsystemet.
  • Påvisas genom Sp-IgG-index = (Sp-IgG / S-IgG) / (Sp-Albumin / S-Albumin).
  • Konfirmeras även genom analys av det oligoklonala IgG-mönstret i likvor, jämfört med motsvarande mönster i serum: oligoklonala IgG-band specifika för liquor saknas då i serum.

Tenta-fokus

Vid MS: oligoklonala IgG-band i katodala gamma-regionen i likvor som inte har motsvarighet i serum = intratekal produktion. Serumprovet från samma patient visar helt normalt proteinmönster. Man måste köra parat likvor- och serumprov — annars går fyndet inte att tolka.

U-Proteinfraktioner

  • Syftet med kvantitativ bestämning av urinproteiner är framför allt att studera den proteinuri som inte utgörs av albumin. Kvalitativa test med urintestremsa påvisar endast albumin.
  • De viktigaste urinproteinerna förutom albumin: protein HC (alfa-1-mikroglobulin), IgG och fria lätta immunglobulinkedjor (kappa och lambda). De sistnämnda är normalt polyklonala men förekommer i monoklonal form vid bland annat myelom = Bence Jones-proteiner.

Glomerulär vs tubulär proteinuri

Glomerulär proteinuriTubulär proteinuri
SkadelokalisationGlomeruli (vanligast)Tubuli
Typiska proteinerAlbumin, Transferrin, eventuellt IgGLågmolekylära: alfa-1-mikroglobulin (protein HC), RBP, beta-2-mikroglobulin (del av HLA-molekylen)
Exempel på orsakGlomerulär sjukdom, Nefrotiskt syndromKadmiumförgiftning
  • Vid svårare njurpåverkan blir bilden ofta en blandning av glomerulär och tubulär proteinuri.
  • Mätning av U-Albumin, U-IgG och U-Protein HC medger klassificering och gradering av selektiv/oselektiv glomerulär proteinuri respektive tubulär proteinuri.

Nefrotiskt syndrom

Beställning och metod

  • U-Proteinfraktioner beställs för: diagnostik och uppföljning av M-komponent av monoklonala lätta immunglobulinkedjor / myelom, samt vid proteinuri.
  • Monoklonala lätta kedjor påvisas med immunfixation om kvoten mellan U-Kappa och U-Lambda avviker från det normala.
  • Immunfixation utförs oavsett nivåer av U-Kappa och U-Lambda om tU-Prot.frakt+Immunfix beställts, t.ex. vid frågeställning komplett remission eller amyloidos.
  • Bedömning sker av laboratorieläkare.
  • Metod: immunokemisk turbidimetri eller nefelometri.

Tolkning av plasmaelektroforesresultat

P-elektrofores är ett komplement till mätning av de enskilda proteinernas koncentrationer. Man studerar större skillnader i koncentration och i vandringsmönster (mobilitetsanomalier).

Exempel på proteinförändringar som kan bedömas

  • Grad av inflammatorisk aktivitet; halt av transportproteiner t.ex. albumin och transferrin
  • Närvaro av M-komponenter
  • Sekundär hypogammaglobulinemi
  • Låga C3-nivåer
  • Genetiska varianter (t.ex. alfa-1-antitrypsinbrist, transferrin, komplement)
  • Fibrinogenbandets intensitet — kan ej bedömas i serum

Tenta-fokus

Plasma innehåller fibrinogen, serum gör det inte. Fibrinogenbandet ligger mellan beta- och gammazonen och kan i plasmaprov förväxlas med en M-komponent. Vid oklart band mellan beta och gamma: kontrollera om provet är plasma eller serum.

De fem fraktionerna och deras huvudsakliga innehåll

FraktionViktiga proteinerBeter sig så här vid akutfasreaktion
Albumin (+ prealbumin allra först)AlbuminSjunker (negativt akutfasprotein)
Alfa-1Alfa-1-antitrypsin, Orosomukoid (färgas ej), alfa-1-lipoproteinÖkar — bandet breddas/mörknar
Alfa-2Haptoglobin, Alfa-2-makroglobulin, CeruloplasminÖkar (haptoglobin)
BetaTransferrin, C3, beta-lipoprotein, (Fibrinogen i plasma, beta–gamma)Varierar; C3 sjunker vid komplementaktivering
GammaIgG, IgA, IgMOförändrad vid ren akutreaktion; diffust ökad vid kronisk inflammation; skarpt band vid M-komponent

Elforesmönster vid olika tillstånd

  • Normalt mönster: kraftigt, väl avgränsat albuminband överst; måttliga alfa-1- och alfa-2-band; distinkt betaband; diffus, jämn gammazon utan skarpa band. Haptoglobin ger olika utseende beroende på typ (t.ex. typ 2-1). Hos spädbarn ses normalt ett markerat alfa-2-makroglobulinband och fysiologiskt låga immunglobuliner (IgG ~5 g/L).

  • Akut inflammation (akutreaktion): breddade/förstärkta alfa-1- och alfa-2-band (alfa-1-antitrypsin, orosomukoid, haptoglobin), lätt sänkt albumin, normal gammazon. Vid uttalad reaktion kan ett litet CRP-band skönjas. Typexempel: uttalad akutreaktion med haptoglobin typ 1-1 4,20 g/L och albumin sänkt till 30 g/L.

  • Kronisk inflammation: akutfasmönstret kvarstår plus en diffus polyklonal ökning av gammazonen (ökad färgintensitet, bredbasig). Vid t.ex. mångårig Reumatoid artrit ses uttalad akutreaktion + poly-oligoklonal IgG-ökning. Kombinerade IgG- och IgA-stegringar är typiskt för subakuta och kroniska infektioner.

  • Nefrotiskt syndrom / massiva njurförluster: mycket lågt albumin (t.ex. 5 g/L), samtidigt uttalad akutreaktion med haptoglobin typ 2-2. I motsvarande urinprov (koncentrerad ~25 ggr) ses uttalad oselektiv glomerulär proteinuri med U-Albumin t.ex. 6 g/L — dvs urinen visar i praktiken hela plasmaproteinmönstret utom de mest högmolekylära (fibrinogen, alfa-2-makroglobulin), medan albuminbandet dominerar.

  • Levercirros / grav leverskada: albuminsänkning pga syntesdefekt (t.ex. 13 g/L vid lupoid hepatit, mönster som avancerad cirros), ahaptoglobinemi (haptoglobinbandet saknas), och uttalad polyklonal immunglobulinstegring (IgG upp mot 40 g/L). Det klassiska cirrosmönstret = albuminsänkning + polyklonal Ig-ökning (IgG 25 g/L, IgA 10 g/L) + haptoglobinsänkning, med beta–gamma-bryggning (IgA fyller ut dalen mellan beta och gamma så att fraktionerna flyter ihop). Vid lupoid hepatit ses dessutom komplementförbrukning.

  • Alfa-1-antitrypsinbrist: försvagat/nästan saknat alfa-1-band. PiZZ ger uttalad brist (0,5 g/L, ref 2–4 g/L) med Lungemfysem; PiMZ (heterozygot) ger partiell brist (1,9–1,95 g/L) och i övrigt normalt mönster. PiFM är en variant utan klinisk signifikans. Notera att alfa-1-bandet ändå kan se “normalt” ut om patienten samtidigt har en akutfasreaktion.

  • M-komponent: ett skarpt, smalt och intensivt extraband, oftast i gammazonen men kan ligga anodalt (t.ex. IgA-komponenter i beta-/alfa-2-området). Kan vara diffus (t.ex. IgA lambda 12 g/L). Kombineras vid myelom ofta med sekundär hypogammaglobulinemi (t.ex. M-komponent IgG kappa 39–40 g/L med IgA 0,14–0,28 g/L och IgM 0,17 g/L), albuminsänkning och akutreaktion. Vid benign M-komponent/MGUS ses M-bandet men i övrigt normalt proteinmönster och normala övriga immunglobuliner.

  • Mb Waldenström: M-komponent av IgM kappa (t.ex. 21 g/L).

  • Light chain disease: ingen M-komponent i plasma, men i urin (koncentrerad ~100 ggr) ses en M-komponent bestående av lätta kedjor typ kappa (t.ex. 0,44 g/L). Kan upptäckas vid hyperkalcemiutredning.

  • Benmärgshemolys / perniciös anemi: haptoglobinbandet saknas (<0,1 g/L) trots i övrigt opåverkat mönster; S-LD kraftigt förhöjt med ökning av LD-fraktion 1 och 2.

  • Likvormönster (normalt, koncentrerat ~100 ggr): relativt hög prealbuminhalt samt den s.k. T-fraktionen (katodalt om C3-bandet), vilken är ett modifierat transferrin. Vid MS: oligoklonala IgG-band i katodala gammaregionen i likvor som saknas i serum.

  • Artefakter/preanalytiska fällor:

    • Anodalt breddat albumin hos patient som får Penicillin parenteralt (läkemedelsbindning till albumin).
    • Komplement konverterat pga lagring av provet — ger falskt förändrat C3-band.

Klinisk pärla

Ett breddat eller dubblerat albuminband är nästan alltid artefakt eller läkemedelsbindning (penicillin, bilirubin, Bisalbuminemi), inte sjukdom. Ett förskjutet C3-band hos ett gammalt prov är komplementkonvertering under lagring — be om nytt prov.

Arbetsgång vid bedömning av S-, P-, U-, CSV-Proteinfraktioner

  1. Hela elektroforesplattan granskas. Mobilitets- och intensitetsavvikelser i de olika proteinfraktionerna registreras.
  2. Analysresultat och elforesmönster bedöms för den enskilde patienten. Huvudkomponenternas koncentration ska överensstämma med färgintensiteten på respektive fraktion.
  3. Sätt dig in i patientfallet och frågeställningarna.
  4. Integrera observationerna med den kliniska informationen. På vilket sätt kan det kliniska beslutsfattandet påverkas av analysresultaten?

Sammanfattande principer

  • M-komponent är den viktigaste och vanligaste frågeställningen i rutinkemi för beställning av P/S/U-proteinfraktioner (elfores).
  • M-komponent innebär att en malign plasmacellsklon ökar på bekostnad av alla andra → monoklonalt immunglobulin i blod och/eller urin.
  • Om alla andra immunglobuliner samtidigt är sänkta = sekundär hypogammaglobulinemi (sänkt bakgrundsgamma) i utlåtandet.
  • Myelom och Waldenströms makroglobulinemi bildar oftast en M-komponent: vanligast IgG, följt av IgM och IgA. Mycket ovanligt med IgD och IgE.
  • Immunglobulinerna återfinns ofta som hel molekyl, men ibland bildas enbart fria lätta kedjor (kappa och lambda). Dessa är svåra att upptäcka i blodanalyser — därför bör urinproteinfraktioner också beställas. Alternativ: S-FLC-kvot i blod.
  • Hög halt fria lätta kedjor i urin medför stor risk för tubuliskador (njurskador) och kan även bilda amyloida plack.

Tumörmarkörer

MarkörAntigenTumörtyp / organSens (%)Spec (%)
S-AFP70 kDa, 4 % kolhydratHepatom, testis; lever 70–90 %, testiklar (ej seminom/choriocarcinom), teratom, gulsäckstumör60–9060–100
S-PSA33 kDa, 7 % KHProstata33–9982–97
S-CEA180–200 kDa, 50–60 % KHMage 45 %, tarm 20–85 %, bröst 54 %, lunga 71 %, livmoderhals, huvud-hals, pankreas 30 %42–96~10–90
S-CA 50Sialyl-Le (+/− fucos)Mage-tarm, pankreas, olika carcinom40–7880–98
S-CA 19-9Sialyl-LeMage 70 %, tarm 14 %, pankreas 81 %, lever 70 %, galla 69 %33–8989–97
S-CA 125KU-epitop på glykoproteinOvarier 82 %, uterus, pankreas 59 %, lungor 32 %, colon 23 %, bröst 12 %40–8686–99
S-CA 15-3Membranprotein/glykoproteinBröst 30–80 %, ovarier86–9730–90
S-TPA / TPS / CYFRA-21Cytokeratin 8, 18, 19Urinblåsa, prostata, ovarier, bröst, huvud-hals, pankreas, lever, lungor74–9672–100
S-NSEAlfa-, gamma- eller gamma-gamma-enolasNeuroendokrina tumörer, hud, njurar, SCLC 70–95 %, Karcinoid, Retinoblastom33–7890
S-Tymidinkinas (TK)EnzymCeller i G1–S-fas; Lymfom, Hodgkin, Leukemi, myelom, hjärntumör, lungcancer, CMV-/EBV-infektion, B12-brist70—
S-Beta-2-mikroglobulinHLA, lätta kedjanLymfom, Myelom, KLL——
S/U-Lysozymca 30 kDaMonocyter-makrofager, myeloiska granulocyter; leukemier, lymfom——
S-PLAPPlacenta-ALPTestis——
S-beta-hCGKoriongonadotropinEmbryonala tumörer, testis, Choriocarcinom, lungor, mag-tarm, ovarier, bröst, melanom, lymfoproliferativa, neuroendokrina60–10040–90
S-SCCSkivepitelcancerantigenAnalcancer, cervix, hud, lungor, oesophagus, seminom——
S-100Ca-bindande proteinHjärntumörer, Malignt melanom, neuroblastom, CNS——
P-IgImmunglobulinerMyelom, lymfom, KLL——
U-Kappa/Lambda lätta Ig-kedjorFria lätta kedjorMyelom, lymfom, kronisk lymfatisk leukemi——

Klinisk pärla

Kolumnerna UTREDN / PROGN / UPPFÖLJ i kompendiet visar att de flesta tumörmarkörer är starkast för uppföljning (XXX), svagare för primär utredning. S-AFP är den enda med XXX för både utredning och uppföljning. Tumörmarkörer används i princip aldrig för screening av asymtomatiska patienter.

Graph View

Backlinks