Tuberkulinreaktion

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Den fördröjda hudreaktion som uppstår efter intrakutan injektion av tuberkulin (PPD, purified protein derivative) hos en person som tidigare mött Mycobacterium tuberculosis eller vaccinerats med BCG.
• Kallas även PPD-test eller Mantoux-test och är prototypen för typ IV-överkänslighet (fördröjd, cellmedierad).

Varför är det viktigt / Mekanism

Reaktionen är helt T-cellsmedierad — inga antikroppar är inblandade, och det är därför den tar 48–72 timmar i stället för minuter.

Fas	Skeende
Sensibilisering (vid tidigare exposition)	Antigen tas upp av dendritiska celler, presenteras på MHC klass II → bildning av minnes-CD4⁺ Th1-celler
0–4 h efter injektion	Minnes-T-celler i huden känner igen antigenet
12–24 h	Frisättning av IFN-γ, TNF-α, IL-2 och kemokiner → endotelaktivering
48–72 h — maximum	Perivaskulärt mononukleärt infiltrat, makrofagaktivering, fibrinutfällning → palpabel induration

• Det är indurationen (förhårdnaden) som mäts — inte rodnaden. Erytem utan induration räknas som negativt.
• Samma mekanism ligger bakom allergiskt kontakteksem (nickel, krom), granulombildning, transplantatavstötning och celiaki.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Tolkningen av indurationens diameter är riskberoende:

Gräns	Positivt hos
≥ 5 mm	HIV-positiva, nära kontakter till smittsam TBC, immunsupprimerade, röntgenfynd talande för genomgången TBC
≥ 10 mm	Migranter från högendemiska länder, sjukvårdspersonal, barn < 4 år, personer med diabetes, njursvikt, silikos
≥ 15 mm	Personer utan riskfaktorer

• Falskt positivt: tidigare BCG-vaccination och infektion med icke-tuberkulösa mykobakterier — PPD innehåller korsreagerande antigen.
• Falskt negativt (anergi): avancerad HIV med lågt CD4, pågående svår TBC (miliär), samtidig virusinfektion, levande vaccin senaste 4–6 veckorna, kortison, TNF-hämmare, undernäring, spädbarn och mycket hög ålder.
• IGRA (Quantiferon, T-SPOT) mäter IFN-γ-frisättning in vitro mot ESAT-6 och CFP-10, antigen som saknas i BCG och i de flesta atypiska mykobakterier → specifikare och kräver bara ett besök. Har därför i stor utsträckning ersatt PPD i Sverige.
• Varken PPD eller IGRA skiljer latent från aktiv tuberkulos — bara att immunförsvaret mött bakterien. Aktiv sjukdom kräver klinik, lungröntgen och mikrobiologi.
• Boostereffekt: ett första PPD kan återväcka avtagande immunminne så att ett andra test 1–3 veckor senare blir större — kan feltolkas som nysmitta. Därför används tvåstegstestning vid baslinjeundersökning av personal.

Tenta-fokus

Typ IV = fördröjd = T-celler, ingen antikropp, 48–72 timmar. Att reaktionen tar dygn i stället för minuter är själva definitionsskillnaden mot typ I (IgE, minuter) och typ III (immunkomplex, timmar).

Klinisk pärla

Positivt PPD hos en BCG-vaccinerad säger nästan ingenting. Använd IGRA — dess antigen finns inte i vaccinstammen. Detta är den vanligaste praktiska anledningen att välja IGRA framför Mantoux.

Klinisk pärla

Anergi vid miliär tuberkulos är farligt lömskt: den sjukaste patienten kan ha det minsta testsvaret, eftersom det cellulära immunsvaret är uttömt. Ett negativt test utesluter aldrig aktiv TBC.

Kopplingar

Relaterat: Basvetenskap 5 Moment 1, Tuberkulos, Typ IV-hypersensitivitet, Interferon gamma, Makrofag, Granulom, BCG-vaccin