Malariaprofylax

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Samlingsbegrepp för de åtgärder som skyddar resenärer mot Malaria: myggskydd, kemoprofylax och i vissa fall stand-by-behandling.
• Profylaxen riktas framför allt mot Plasmodium falciparum, som är den art som kan döda inom dygn.
• Val av preparat styrs av destinationens resistensläge, resans längd, patientens komorbiditet och graviditet.

Myggskydd (ABC-principen)

• Awareness — kunskap om risken i området.
• Bite prevention — impregnerat myggnät, långärmat, repellent med DEET eller ikaridin, myggmedel på kläder (permetrin).
• Anofelesmyggan sticker mellan skymning och gryning — skyddet är viktigast nattetid, till skillnad från Denguefeber där Aedes sticker dagtid.
• Mekaniskt skydd minskar risken med 50–80 % och är basen även när kemoprofylax ges.

Kemoprofylax — preparat

• Atovakvon-proguanil (Malarone): tas 1–2 dygn före, dagligen, och 7 dygn efter avresa. Väl tolererat, dyrt, lämpligt för korta resor. Verkar även på leverstadiet (kausal profylax).
• Meflokin (Lariam): en gång i veckan, start 2–3 veckor före, fortsätt 4 veckor efter. Neuropsykiatriska biverkningar (livliga drömmar, ångest, yrsel) — kontraindicerat vid Epilepsi och psykiatrisk sjukdom.
• Doxycyklin: dagligen, start 1–2 dygn före, fortsätt 4 veckor efter. Billigt, ger även skydd mot Rickettsios och leptospiros. Fotosensitivitet, esofagit, kontraindicerat vid graviditet och hos barn < 8 år.
• Klorokin: numera nästan obsolet på grund av utbredd resistens; används i enstaka klorokinkänsliga områden (delar av Centralamerika).

Särskilda grupper

• Graviditet: malaria är farligare hos gravida (risk för svår sjukdom, Anemi, intrauterin tillväxthämning, missfall). Meflokin kan användas i alla trimestrar; atovakvon-proguanil och doxycyklin undviks. Avråd helst från resa till högendemiskt område.
• Barn: doseras efter vikt; doxycyklin ej till barn < 8 år.
• VFR-resenärer (visiting friends and relatives) har högst risk — de reser längre, bor lokalt och tar ofta ingen profylax i tron att de har kvarvarande immunitet. Semiimmunitet avtar inom ett par år.
• Immunsuppression och asplenia ger ökad risk för svår malaria.

Stand-by-behandling

• Medhavd behandlingsdos att ta om feber uppstår och sjukvård inte kan nås inom 24 timmar.
• Används vid låg risk eller långtidsresor där kontinuerlig profylax är opraktisk.
• Ersätter aldrig kravet på att söka vård — patienten ska söka så snart det är möjligt.

Viktiga principer

• Ingen profylax är 100 % effektiv — all feber inom 3 månader efter tropikresa ska utredas med malariadiagnostik samma dag.
• Profylaxen mot P. falciparum måste fortsätta efter hemkomst eftersom preparaten (utom atovakvon-proguanil) verkar på blodstadiet.
• Kemoprofylax skyddar inte mot hypnozoiter av Plasmodium vivax och P. ovale — recidiv kan komma månader senare och kräver Primakin efter G6PD-test.

Klinisk pärla

Atovakvon-proguanil ska tas med fettinnehållande mat — absorptionen halveras annars. Meflokin startas 2–3 veckor före avresa så att biverkningar hinner upptäckas medan patienten fortfarande är hemma och kan byta preparat.

Tenta-fokus

Kom ihåg efterbehandlingstiden: Malarone 7 dygn, doxycyklin och meflokin 4 veckor. Vid graviditet är meflokin förstahandsval. Feber efter tropikresa = akut malariautredning oavsett given profylax — profylaxsvikt förekommer.

Kopplingar

• Malaria — sjukdomen profylaxen riktar sig mot
• Plasmodium falciparum — den livshotande arten som styr valet av profylax
• Doxycyklin — billig profylax med bredare skydd mot andra tropikinfektioner
• Reserelaterad feber — profylax utesluter aldrig sjukdom
• Primakin — krävs för att eradikera hypnozoiter, ingår inte i vanlig profylax