Hemodialys

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Hemodialys är en njurersättande behandling där blod leds utanför kroppen och passerar ett semipermeabelt membran mot en dialysvätska, varvid uremiska toxiner och överskottsvatten avlägsnas.
• Ersätter njurens exkretoriska funktion (och delvis vätske- och elektrolytbalansen), men inte den endokrina (Erytropoetin, Kalcitriol-aktivering).

Fysikaliska principer

• Diffusion: transport längs koncentrationsgradient över membranet. Effektiv för små molekyler (Urea 60 Da, Kreatinin 113 Da, K⁺). Motflöde mellan blod och dialysat maximerar gradienten längs hela filtret.
• Konvektion (ultrafiltration): vatten dras genom membranet av en tryckgradient och drar med sig lösta ämnen (“solvent drag”). Nödvändig för medelstora molekyler (Beta-2-mikroglobulin, cirka 11 800 Da).
• Adsorption: vissa ämnen binder till membranmaterialet.
• Hemodiafiltration (HDF) kombinerar hög diffusion med hög konvektion och ger bättre clearance av medelstora molekyler.

Tenta-fokus

Molekylstorleken avgör vilken transportmekanism som fungerar. Diffusionsclearance faller brant med ökande molekylvikt, medan konvektiv clearance är relativt storleksoberoende upp till membranets porgräns. Det är därför konventionell hemodialys tar bort urea utmärkt men β2-mikroglobulin dåligt — vilket i sin tur förklarar dialysrelaterad amyloidos med karpaltunnelsyndrom och destruktiv artropati efter många års behandling.

Praktiskt genomförande

• Standardregim: 4 timmar, 3 gånger per vecka, blodflöde 300–400 ml/min, dialysatflöde 500 ml/min.
• Kärlaccess i prioritetsordning:
  • AV-fistel (radiocefal, brachiocefal) — bäst långtidsöverlevnad, lägst infektionsrisk, kräver 6–12 veckors mognad.
  • AV-graft (syntetisk) — snabbare användbar, högre trombos- och infektionsrisk.
  • Central dialyskateter — omedelbart användbar men högst risk för kateterrelaterad sepsis och central venstenos.
• Antikoagulation i kretsen med Heparin eller LMH; regional citratantikoagulation vid blödningsrisk.

Klinisk pärla

“Fistula first” är inte en preferens utan en överlevnadsfråga. Katetrar står för en oproportionerligt stor del av dödligheten i dialyspopulationen genom infektion. Praktisk konsekvens redan i tidigt CKD-stadium: skydda kärlen på icke-dominant arm — inga perifera nålar, inga blodtrycksmanschetter, ingen provtagning där, långt innan dialys blir aktuell.

Indikationer

• Kronisk: Kronisk njursvikt stadium 5 (GFR cirka <10 ml/min, eller tidigare vid symtom) — uremiska symtom, malnutrition, terapiresistent vätskeöverskott.
• Akut vid Akut njurskada — minnesregeln AEIOU: Acidos (refraktär), Elektrolyter (Hyperkalemi refraktär), Intoxikation, Overload (lungödem), Uremi (perikardit, encefalopati).
• Intoxikationer där dialys fungerar: låg molekylvikt, låg proteinbindning, liten distributionsvolym, vattenlöslighet — Metanol, Etylenglykol, Litium, Salicylat, Metformin.

Tenta-fokus

Att ett läkemedel är toxiskt betyder inte att det är dialyserbart. Digoxin (distributionsvolym cirka 5–7 l/kg, kraftigt vävnadsbundet) och TCA (hög proteinbindning) avlägsnas inte meningsfullt — hemodialys tömmer bara plasmarummet, som är en försumbar andel av kroppsförrådet. Kriterierna för dialyserbarhet är en klassisk tentafråga.

Komplikationer

• Intradialytisk hypotoni (vanligast, 20–30 % av behandlingar) — för snabb ultrafiltration i förhållande till plasmarefill från interstitiet.
• Disekvilibriumsyndrom — snabb ureasänkning ger osmotisk gradient mot hjärnan, cerebralt ödem, huvudvärk, kramper. Förebyggs genom kort och långsam första dialys.
• Muskelkramper, arytmi, luftemboli, blödning från access, allergisk membranreaktion.
• Långsiktigt: dialysrelaterad amyloidos, Renal osteodystrofi, accelererad ateroskleros, anemi, malnutrition.

Klinisk pärla

“Torrvikten” — den vikt där patienten är euvolem — är dialysens svåraste kliniska bedömning och görs fortfarande i huvudsak kliniskt. För högt satt torrvikt ger kronisk hypervolemi, hypertoni och vänsterkammarhypertrofi; för lågt satt ger intradialytisk hypotoni och myokardiell stunning vid varje behandling, vilket över tid bidrar till hjärtsvikt. Dialysen kan alltså i sig skada hjärtat.

Jämförelse med andra modaliteter

	Hemodialys	Peritonealdialys	Njurtransplantation
Princip	extrakorporealt membran	peritoneum som membran	fysiologisk ersättning
Rytm	intermittent, 3×/vecka	kontinuerlig, daglig	kontinuerlig
Restfunktion	bevaras sämre	bevaras längre	—
Huvudrisk	kärlaccess, hypotoni	Peritonit	immunsuppression, rejektion
Överlevnad	referens	likvärdig	bäst

Tenta-fokus

Njurtransplantation är överlägsen dialys både i överlevnad och livskvalitet och är förstahandsalternativet vid terminal njursvikt när det är möjligt — helst preemptivt, alltså innan dialys påbörjats. Dialys ska förstås som en brygga eller ett alternativ när transplantation inte är möjlig, inte som slutmålet.

Kopplingar

Relaterat: Kronisk njursvikt, Akut njurskada, Uremi, Hyperkalemi, Renal osteodystrofi, GFR