Intratekal behandling

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• Administrering av läkemedel direkt in i cerebrospinalvätskan, antingen via lumbalpunktion eller via ett implanterat Ommaya-reservoar med kateter till en lateral ventrikel.
• Syftet är att kringgå Blod-hjärnbarriären, som effektivt utestänger de flesta hydrofila och stora molekyler — inklusive nästan alla cytostatika. Systemisk dosering som skulle ge terapeutisk CNS-koncentration vore dödligt toxisk för benmärgen.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Farmakokinetiken i CSF skiljer sig fundamentalt från plasma:
  • Volymen är liten (~150 ml hos vuxen) → dosen anges som en fast dos, inte per kroppsyta. Hos barn doseras den istället efter ålder, eftersom CSF-volymen når vuxen nivå långt före kroppsytan gör det. Att räkna per m² här är ett klassiskt och potentiellt dödligt doseringsfel.
  • Ingen enzymatisk metabolism av betydelse och ingen aktiv elimination → mycket lång halveringstid i CSF. Metotrexat kan ha terapeutisk koncentration i dagar.
  • Distributionen är flödesberoende, inte diffusionsberoende. Vid CSF-flödesobstruktion (leptomeningeal tumör, tidigare strålbehandling, adherenser) fördelas läkemedlet ojämnt → både behandlingssvikt i vissa områden och toxisk ansamling i andra. Därför bör CSF-flödesscintigrafi övervägas före intratekal behandling vid utbredd leptomeningeal sjukdom.
  • Lumbal administrering ger dålig ventrikulär distribution; ventrikulär via Ommaya ger bättre helhetsfördelning.
• Läkemedel som ges intratekalt:
  • Metotrexat — vanligast, vid ALL-profylax och leptomeningeal sjukdom.
  • Cytarabin, inklusive liposomalt (längre verkan, färre punktioner).
  • Kortikosteroider (hydrokortison, dexametason) — ofta i trippelkombination (metotrexat + cytarabin + steroid) för att minska araknoidit.
  • Rituximab och trastuzumab i studier/utvalda fall.
  • Utanför onkologin: nusinersen vid spinal muskelatrofi, baklofen vid spasticitet, opioider och lokalanestetika vid smärta, antibiotika vid shuntinfektion.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Indikationer inom hematologi/onkologi:
  • CNS-profylax vid akut lymfatisk leukemi och Burkittlymfom, samt vid högriskaggressiva lymfom — CNS är en farmakologisk fristad (sanctuary site) där leukemiceller överlever systemisk behandling och senare ger återfall. Att CNS-profylax införts är en av huvudorsakerna till att barn-ALL gick från obotlig till >90 % bot.
  • Leptomeningeal karcinomatos (bröstcancer, lungcancer, melanom, lymfom, leukemi): diagnostiseras med MRT hela CNS med kontrast före lumbalpunktion (punktionen kan ge falsk meningeal kontrastuppladdning) samt CSF-cytologi — som har låg sensitivitet vid ett enda prov och därför ofta måste upprepas, med stor volym och snabb transport till labbet.
• Komplikationer:
  • Kemisk araknoidit — vanligast: huvudvärk, feber, kräkning, nackstyvhet inom timmar–dygn. Lindras av samtidig steroid.
  • Kronisk leukoencefalopati vid upprepad behandling, särskilt i kombination med kranial Strålbehandling — därav strävan att minska strålning hos barn.
  • Myelopati, kramper, konus/kaudaskada.
  • Ommaya-relaterat: infektion (ofta koagulasnegativa stafylokocker), blödning, kateterdislokation.
• PATIENTSÄKERHET — det viktigaste i hela ämnet: förväxling mellan intratekal och intravenös administrering är en av vårdens mest kända dödliga medicineringsincidenter.
  • Vinkristin givet intratekalt är alltid dödligt (uppstigande myeloencefalopati). Detta har hänt upprepade gånger internationellt.
  • Därför gäller nationella och internationella regler: vinkristin ska alltid beredas i infusionspåse, aldrig i spruta, märkas “endast för intravenös användning — dödligt vid intratekal administrering”, och aldrig transporteras eller förvaras tillsammans med intratekala läkemedel. Intratekala läkemedel ges i separat tid och rum, av behörig personal, med dubbelkontroll.
  • Motsvarande: intratekalt metotrexat får inte innehålla konserveringsmedel.
• Vid oavsiktlig intratekal överdos av metotrexat: omedelbart CSF-dränage, ventrikulolumbal perfusion, systemisk Leukovorin (folinsyra — som dock inte når CSF i tillräcklig mängd), karboxypeptidase-G2 intratekalt, högdos steroid.

Klinisk pärla

Intratekal dosering är volymbaserad, inte kroppsytebaserad — CSF-volymen är i stort sett vuxenstor från några års ålder. Ett barn på 15 kg får därför nästan samma intratekala metotrexatdos som en vuxen, medan den systemiska dosen skiljer sig många gånger om.

Tenta-fokus

CNS = farmakologisk fristad bakom Blod-hjärnbarriären → intratekal profylax vid ALL och Burkitt. Fast dos (åldersbaserad hos barn), inte per m². Vinkristin intratekalt = död → alltid infusionspåse, aldrig samtidigt med intratekala läkemedel. MRT med kontrast före LP vid misstänkt leptomeningeal sjukdom.

Kopplingar

Relaterat: Blod-hjärnbarriären, Metotrexat, Vinkristin, Leukemi, Lymfom, Kortikosteroider, Strålbehandling, Leukovorin, Cytostatika