Anemier och Leukemier
Kurs: MDBI Del: 03 Klinisk Kemi
Målsättning
- Avsnittet repeterar medicinsk bakgrund samt morfologi av blodceller i perifert blod och i benmärgen vid infektioner, anemi och leukemi.
- Kunskapen från histologi/patologi ska överföras till kliniskt sammanhang via bedömning av autentiska fall på seminarium, och förbereder för hematologiundervisning termin 5–6.
- Studenten skall kunna:
- (S2) redogöra för grundläggande terminologi för enkla hematologiska, kliniskt kemiska analyser.
- (S2) redogöra för indikation för beställning av hematologiska analyser i samband med anemiutredning.
- (M3) självständigt bedöma analysresultat av blodstatus och B-celler i samband med anemiutredning (järnbrist / Vit. B12-brist).
- (S1) identifiera patologiska B-celler samt patologisk erytrocyt- och trombocytbild i mikroskopet på perifert blod från anemi orsakad av järnbrist eller B12-brist.
- (S1) känna till principen för benmärgsprovtagning och indikation för bedömning av benmärg vid misstanke om anemi eller leukemi.
Anemi — definition och indelning
Definition
Relativ anemi: normal total erytrocytmassa men ökad plasmavolym (utspädning). Absolut anemi (WHO): minskning av den totala erytrocytmassa som är normal för en viss individ under ideala förhållanden.
- Praktiska Hb-gränser (WHO):
| Grupp | Nedre Hb-gräns |
|---|---|
| Män | 130 g/L |
| Icke-gravida kvinnor | 120 g/L |
| Gravida kvinnor | 110 g/L |
| Barn | Speciella referensvärden |
- Anemi är ingen slutdiagnos utan ett av de vanligaste fynden vid många sjukdomsprocesser. Målet med utredningen är att fastställa orsaken och möjliggöra behandling.
- Ofta rör det sig om kombinationer av anemier — viktigt att ha i åtanke vid tolkning av labbresultat.
Tenta-fokus
Lär in Hb-gränserna 130 / 120 / 110 g/L (man / icke-gravid kvinna / gravid) — de återkommer ordagrant i kompendiet på två ställen.
Orsaker till anemier — etiologiskt schema
Relativ anemi (ökad plasmavolym)
- Makroglobulinemi (utspädningsanemi).
- Graviditet.
Absolut anemi — minskad erytrocytproduktion
- Brist på näringsämnen: S-Fe, Vit B12, folsyra.
- Njurinsufficiens: brist på erytropoetin.
- Benmärgsinsufficiens:
- Kemikalier, läkemedel, alkohol.
- Infiltration: leukemi, myelom, metastaser, myelofibros.
- Endokrina sjukdomar: hypotyreos, hypofysinsufficiens, binjurebarksinsufficiens.
- Kronisk sjukdom: infektion, inflammation, malignitet.
Absolut anemi — blodförlust
- Akut blodförlust.
- Kronisk (kontinuerlig eller intermittent) blodförlust.
Absolut anemi — ökad hemolys (ökad destruktion)
- Genetiska defekter (intraerytrocytär orsak):
- Membrandefekt, t.ex. hereditär sfärocytos (HS).
- Abnormt enzyminnehåll, t.ex. glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist.
- Extraerytrocytär orsak:
- Immunhemolys (t.ex. IgG-antikroppar vid KLL).
- Vissa infektioner, kemikalier, läkemedel.
- Mekaniska skador, t.ex. hjärtklaffproteser.
- Abnorm syntes (genetiska defekter): β/α-thalassemi, HbS.
Symtom vid anemi
- Reduktion av total-Hb ger försämrad syretransport, som kompenseras med:
- Ökad hjärtminutvolym.
- Högerförskjutning av oxihemoglobinets dissociationskurva → underlättad syreavgivning i vävnaderna.
- Ökad erytropoetinutsöndring.
- Vid ofullständig kompensation ses ospecifika symtom: trötthet, ansträngningsdyspné, hjärtklappning, huvudvärk.
- Hos äldre ses ischemiska symtom från cirkulationsapparaten: hjärtinkompensation, angina pectoris, claudicatio.
Syreaffinitet vid anemier
- I klyftan mellan betakedjorna i deoxygenerat Hb binds DPG (2,3-difosfoglycerat), som bildas vid erytrocytens glykolys.
- DPG försvårar konformationsändringen i Hb-molekylen och minskar syreaffiniteten.
- Detta är gynnsamt vid anemi: låg syreaffinitet underlättar avgivning av syre till vävnaderna vid låg hemoglobinkoncentration.
Utredning av anemi
- Efter anamnes och klinisk undersökning är ofta en viss orsak sannolik. Laboratorieresultaten är oftast ej diagnostiska utan ses som en summa av sannolika antaganden som stödjer den kliniska misstanken vid anemi.
- Om ingen sannolik orsak framkommer: systematisera sökandet för att nå korrekt diagnos med ett minimum av laboratorieanalyser.
Förslag till provtagning hos vuxna
- I första hand: Blodstatus, P-Järn, P-Transferrin, P-Transferrinmättnad, S-Ferritin, (S-TIBC), B-LPK, B-SR, S-Kreatinin.
- Dessa analyser fångar upp de vanligaste anemierna: järnbristanemi och anemi sekundär till kronisk sjukdom.
Tenta-fokus
Proverna måste tas före eventuell blodtransfusion — annars blir järnstatus och morfologi omöjliga att tolka.
- Erytrocytindex (MCV, MCH, MCHC):
- Kan påvisa järnbristanemi och thalassemier (mikrocytära, hypokroma anemier) samt brist på B12/folsyra (makrocytära, normokroma anemier).
- MCV har relativt låg sensitivitet och specificitet: järnbristanemi kan i tidigt skede ha normalt Ery-MCV, medan förhöjt Ery-MCV även ses vid alkoholism, hypotyreos och myelodysplastiskt syndrom.
- Järnstatus: S-Järn, S-Ferritin, Transferrinmättnad och S-TIBC kan påvisa järnbristanemi (P-Järn sänkt, S-Ferritin sänkt, transferrinmättnad låg, S-TIBC förhöjt). Vid inflammatorisk reaktion är däremot P-Järn och S-TIBC sänkta medan S-Ferritin är förhöjt.
- Om järnbrist konstateras skall dess orsak utredas: anamnes riktad mot kosthållet, synliga blödningar, menstruationsrubbningar, malabsorption — kompletteras med F-Hb.
- B-LPK: variabel för bedömning av infektion och maligna blodsjukdomar.
- B-SR: förhöjd vid inflammatorisk reaktion, men även förhöjda immunglobulinnivåer ger förhöjd sänkningsreaktion. Rekommenderas då P/S-Proteinfraktioner (elfores), som ger besked om närvaro av inflammatorisk reaktion samt om förekomst av abnorma immunglobuliner (t.ex. vid myelom).
- Vid myelommisstanke kompletteras alltid med U-Proteinfraktioner eller S-FLC.
- P-Kreatinin: påvisar njurfunktionsnedsättning, vilken som regel leder till anemi.
Haptoglobin och orosomukoid
- P-Haptoglobin och P-Orosomukoid bestäms för att utesluta ökad destruktion av erytrocyter (hemolys).
- Analyserna måste bedömas tillsammans eftersom P-Haptoglobin både är känsligt för hemolys och är en akutfasreaktant.
- Normala haptoglobin- och orosomukoidvärden utesluter anemi orsakad av ökad destruktion och vitamin B12-brist i benmärgen (s.k. benmärgshemolys).
| Tillstånd | P-Haptoglobin | P-Orosomukoid |
|---|---|---|
| Normalt | ua | ua |
| Hemolys utan inflammation | ↓ | ua |
| Hemolys med inflammation | ”falskt normalt” eller ↓ | ↑ |
| Inflammation | ↑ | ↑ |
- Önskas bedömning av hemolysgraden kan S-LD-isoenzymer utföras: vid hemolys ses ökning av LD-isoform 1+2.
- Vid sänkt haptoglobin sekundärt till hemolys är retikulocyttalet förhöjt vid perifer hemolys, men sänkt eller normalt vid benmärgshemolys orsakad av t.ex. B12-brist eller folsyrabrist.
Klinisk pärla
Sänkt haptoglobin + höga retikulocyter = perifer hemolys. Sänkt haptoglobin + låga/normala retikulocyter = ineffektiv erytropoes i benmärgen (B12/folat) — den distinktionen avgör hela den fortsatta utredningen.
Hemolys och hemoglobinnedbrytning
- Hemolys = erytrocytsönderfall varvid hemoglobin frigörs. Normal erytrocytnedbrytning sker i det retikuloendoteliala systemet (RES).
- Ökad erytrocytnedbrytning ger ökad mängd bilirubin, järn och kolmonoxid (COHb) i blodet.
- B-COHb är ett mått på den totala hemoglobindestruktionen eftersom fyra molekyler CO frigörs för varje Hb-molekyl som bryts ned.
- Vid erytrocytsönderfall frigörs även laktatdehydrogenas (LD), som finns i hög koncentration i erytrocyterna.
- Fritt Hb binds till serumproteinet haptoglobin; komplexet haptoglobin–hemoglobin bryts ned i RES → sänkt haptoglobin vid ökad hemolys.
- Erytrocyternas förkortade överlevnadstid kan mätas med isotopmärkning, t.ex. ⁵¹Cr.
Kompenserad hemolys
- Hemolys behöver inte alltid orsaka anemi. Benmärgen kan höja erytrocytproduktionen 6–10 gånger det normala genom ökad erytropoes och omvandling av fettmärg till blodmärg.
- I kroniska fall kan produktionen uppgå till 8–10 gånger det normala, varvid blodcellsmassan hålls konstant.
- Om nyproduktionen hämmas av t.ex. järnbrist, folatbrist, neoplasm och/eller inflammation minskar erytrocytmassan trots att hemolysen inte är grav.
- En kompenserad hemolys återspeglas alltid i ett ökat antal retikulocyter i perifera blodet.
Akut hemolys
- Snabb minskning av erytrocyterna. Det tar ca 4–5 dagar innan benmärgen hinner öka erytrocytproduktionen som svar på anemin.
Hematologiska förändringar vid hemolytisk anemi
Under förutsättning att hemolysen inte orsakas av B12- och/eller folatbrist:
- Erytrocytbild i perifert blod: anisocytos och polykromasi. Polykromasin motsvarar retikulocythalten.
- Erytrocyternas utseende varierar med orsaken: vid sfärocytos ses sfärocyter, vid malaria ses erytrocyter med inklusioner av malariaplasmodier.
- B-Retikulocyter är vanligen ökade.
- Benmärg: livlig erytropoes, vanligen normoblastisk med varierande grad av vänsterförskjutning. Karakteristiskt fynd är starkt positiv järnfärgning.
- Perifert blod vid hereditär sfärocytos visar anisocytos och hög andel sfärocyter (erytrocyter utan central uppklarning).
Erytrocytmorfologi — storlek och formförändringar
| Cellform | Definition | Ses bland annat vid |
|---|---|---|
| Makrocyter | >9 µm | Retikulocytos, leversjukdom, B12-/folatbrist |
| Mikrocyter | <6,5 µm | Järnbristanemi, kongenital hemolytisk anemi, thalassemi |
| Aniscocytos | Uttalad storleksvariation | Anemifynd, ofta tillsammans med poikilocytos |
| Poikilocyter | ”Olikformade” | Megaloblastanemi, myelofibros med myeloid metaplasi |
| Schistocyter | Mekaniskt fragmenterade erytrocyter, variant “helmet cells” | Disseminerad intravasal koagulation, vitium med klaffprotes, grav arterioskleros, uremi |
| Targetceller | ”Måltavleceller”, Hb samlat i mitten och i periferin med mellanliggande ljuszon | Thalassemi, efter splenektomi, svår järnbrist, leversjukdom |
| Sfärocyter | Små sfäriska erytrocyter utan central uppklarning | Hereditär sfärocytos, hemolytiska anemier, efter blodtransfusion |
| Ovalocyter | ”Elliptocytos” (<15 % anses normalt) | Hereditär elliptocytos med 90–100 % ovala erytrocyter |
| Sickleceller | ”Drepanocyter” | Sickle-cell anemi, Hb S-S (HbS i reducerat tillstånd ger “sickling”) |
| Megalocyter | ”Jättestora, ovala”, ofta tillsammans med mikrocyter | Megaloblastanemi |
| Acantocyter | Liknar “spikklubborna” (artefakt) | Hereditär abetalipoproteinemi, leversjukdom (cirros), njursjukdom |
Anemiindelning enligt blodkroppskonstanterna
- Anemin bedöms morfologiskt med erytrocytindex Ery-MCV, Ery-MCH och Ery-MCHC. Pga bristande sensitivitet och specificitet används blodkroppskonstanterna i praktiken mer som stöd för diagnosbestämning än som indelningsgrund.
| Grupp | MCV | MCH | MCHC | Anemityper |
|---|---|---|---|---|
| Mikrocytär hypokrom | ↓ | ↓ | ↓ | Järnbristanemi; thalassemi; uttalad sekundär anemi |
| Normocytär normokrom | → | → | → | “Sekundär anemi”; blödningsanemi; hemolytisk anemi |
| Makrocytär | ↑ | ↑ | ↑ | Icke megaloblastanemi; megaloblastanemi |
Utredningsgång per grupp
- Mikrocytär hypokrom → SERUMJÄRN (↓ eller →):
- Järnbristanemi: god anamnes, ev. blödningskälla? S-Järn ↓, S-Transferrin ↑, S-Ferritin ↓. Ev. bedömning av benmärgsdepåjärn: (a) järn i RES, (b) sideroblaster. Utred orsaken till anemin — F-Hb!
- Thalassemi / uttalad sekundär anemi: Finns tecken på inflammatorisk reaktion? B-SR, B-LPK (B-TPK, mikroskopi), akutfasreaktanter. Plasmaelektrofores. Differentialdiagnos mot järnbristanemi: S-Järn ↓, S-Transferrin ↓. Benmärg.
- Normocytär normokrom → RETIKULOCYTER (↑):
- Blödningsanemi: Blödningskälla? OBS! Anemigraden fastställs först då blodvolymen återställts. Utred orsak till blödningen.
- Hemolytisk anemi: se hemolysutredning ovan.
- Makrocytär:
- Icke megaloblastanemi:
- Anemi efter blödning pga ökat erytropoetinpåslag → ökad erytropoes (retikulocytos).
- Leversjukdom: leverprover, ev. B-Folat, S-Järn.
- Hypotyreos: thyreoideaprover. Differentialdiagnos: megaloblastanemi — S-B12, B-Folat, S-Järn, S-Ferritin.
- Benmärgsinsufficiens, aplastisk anemi, preleukemi: B-LPK, B-Ret, B-TPK, B-cellmikroskopi, benmärg.
- Megaloblastanemi: B-LPK, B-cellmikroskopi, benmärg, B-TPK, S-B12, B-Folat, S-LD, S-Haptoglobin. Om B12 lågt: S-Metylmalonat, S-Homocystein.
- Icke megaloblastanemi:
Hemoglobin — normalt och vid hemoglobinopatier
- Hb är erytrocyternas huvudsakliga beståndsdel: en globindel med fyra peptidkedjor samt fyra hemgrupper, en per kedja.
- Under fostertidens första trimester produceras embryonalt Hb, under resten av fostertiden fetalt Hb (HbF).
- HbF finns normalt i 75–90 % av Hb vid födelsen och sjunker till ca sex månaders ålder.
- Hos en vuxen: ca 98 % HbA1 (två alfa- + två betakedjor) och ca 2 % HbA2 (två alfa- + två deltakedjor).
Hemoglobinopatier
- Nedsatt produktion av en eller flera globinkedjor → obalans i Hb-syntesen.
- Beta-thalassemi (medelhavsanemi): nedsatt syntes av normala β-kedjor, ersätts i varierande grad av andra peptidkedjor — framför allt gammakedjor (→ HbF ↑) eller deltakedjor (→ HbA2 ↑).
- α-thalassemi: syntesen av α-kedjor är sänkt.
- Aminosyrasubstitution: t.ex. sicklecellanemi, där glutamin är utbytt mot valin i betapeptidkedjan.
- Vid hemoglobinopatier kan den för syrebindningen nödvändiga konformationsändringen störas → syre binds och transporteras mindre effektivt. Hb-molekylen kan även bli instabil.
Järnomsättning och järnbrist
- Kroppens totala järnmängd fördelas till största delen på Hb-järn; resten utgörs i minskande grad av depåjärn, vävnadsjärn och serumjärn.
- Tillförsel: resorption från födan; järnet binds i tarmslemhinnan, särskilt i duodenum, till apoferritin under bildning av ferritin.
- Från ferritinet avges järn till transferrin, ett plasmaprotein som binder upp till två järnatomer per molekyl, och transporteras vidare till benmärgen.
- Även från RES, där nedbrytning av erytrocyterna sker, transporteras järn till benmärgen.
- Större delen av järnet används för hemoglobinbildning; en del lagras som depåjärn i form av ferritin och hemosiderin.
- Tillfredsställande järntillgång är en förutsättning för normal erytropoes.
Orsaker till järnbrist
- Minskning av järn i födan: malabsorption, malnutrition.
- Ökade blodförluster: gastrointestinala och urogenitala blödningar, samt hos blodgivare.
- Ökat järnbehov: graviditet, växande barn och ungdom.
- Prevalens för järnbristanemi i västvärlden: 4–14 % för kvinnor och 0–2 % för män.
Symtom vid järnbristanemi
- Till största delen allmänna anemisymtom: trötthet, andfåddhet, snabb hjärtverksamhet (det senare särskilt vid kraftig Hb-sänkning för att kompensera nedsatt syretransport).
- Epitelcellssymtom: munvinkelragader och mjuka, konkava naglar (koilonyki).
Utredning av järnbristanemi
- Innan Hb-halten sjunker ses utarmade järndepåer: S-Ferritin och P-Järn är vanligen sänkta. Så småningom ses lågt Hb.
- B-EPK kan initialt vara normalt men minskar, liksom Ery-MCV, Ery-MCH och Ery-MCHC, allt eftersom anemin progredierar.
- Benmärg: normal erytroblast bredvid polykromatisk normoblast med liten kärna och bristfällig cytoplasma; i bakgrunden svagt färgade erytrocyter med dålig Hb-fyllning sekundärt till järnbrist.
Tenta-fokus
Ordningen på fynden vid utvecklande järnbrist: S-Ferritin sjunker först → P-Järn ↓ → ökande anisocytos → Hb ↓ → MCV/MCH/MCHC ↓. Ferritin är alltså den tidigaste markören hos en i övrigt frisk individ.
Lösliga transferrinreceptorer (S-TfR)
- På ytan av samtliga celler finns receptorer för att ta upp transferrinbundet järn. Antalet är särskilt stort på erytropoesens celler i benmärgen.
- Mängden transferrinreceptorer uppregleras vid järnbrist. Den extracellulära delen frisätts kontinuerligt genom proteolys och återfinns i blodet som löslig S-TfR — ett mått på intracellulärt järnbehov.
- Koncentrationen av sTfR är ökad vid järnbrist, liksom vid autoimmun hemolytisk anemi.
Retikulocythemoglobin equivalent, Rtc(B)-MCH
- Används vid utredning av anemi sekundär till framför allt erytropoetinbrist, t.ex. hos njursjuka patienter.
- Avspeglar järntillgänglighet för erytropoesen under de senaste dagarna.
- Normalt är Hb-mängden i mogna erytrocyter och i retikulocyter nära lika stora. Bristande järntillgång → sänkt Hb-innehåll.
- Bristande tillgång kan bero på verklig järnbrist eller på att makrofagerna håller kvar järn pga inflammationstillstånd (funktionell järnbrist).
- Förändringar i MCH/MCHC sker långsamt (erytrocyternas livslängd 120 dagar), medan Rtc(B)-MCH ändras inom dagar både vid begränsad järntillgång och efter insatt järnbehandling.
- Referens: retikulocyter innehåller normalt 28–36 pg Hb. Rtc(B)-MCH <28,0 pg korreleras till lågt järnförråd i benmärgen.
- OBS: normaliseras redan 2–4 dagar efter påbörjad järnbehandling — tidigare än korrigering av järnförrådet i benmärgen → kan ge falskt negativ bedömning.
- Indikation: bedömning av erytropoesens järntillgång; i första hand hos patienter som behandlas med erytropoetin. Lågt Hb-innehåll i retikulocyterna är en tidig indikation på järnbrist. Järnbrist är den vanligaste orsaken till dåligt svar på erytropoetinbehandling.
- Riktområde vid järnsubstitution: Rtc(B)-MCH > 30 pg.
Ferritin — fördelning och tolkning
- Ca 70 % av kroppens järn är bundet till erytrocyternas hemoglobin och cirkulerar runt i kroppen. 20 % återfinns i järndepåerna.
- Järndepåerna finns framför allt i hepatocyter i levern och i makrofager i benmärgen samt i mjälten.
- I järndepåerna är järnet bundet till det intracellulära proteinet ferritin, MW 450 kDa. Ferritin binder upp till 4500 järnatomer.
- Nivåerna av ferritin i serum/plasma korrelerar under normala omständigheter med mängden järndepå i kroppen. S/P-Ferritin återspeglar: järnförråden, deras fördelning mellan makrofager och hepatocyter, samt graden av inflammation.
- Hos en i övrigt frisk individ med låga järnnivåer är ferritin lågt. Ferritin är i typiska fall det första värdet som sjunker vid järnbrist, snart därefter ses påverkan på erytropoesen — först med ökande anisocytos, senare med minskning av Hb.
Ferritin som akutfasprotein och Covid-19
- Ferritin är ett akutfasprotein och stiger vid inflammation i serum, särskilt vid infektioner. Detta försvårar diagnostiken av järnbrist vid samtidig inflammation.
- Järnnivåerna kan vid en samtidig inflammatorisk process vara låga trots att ferritinvärdet är normalt eller till och med lätt stegrat.
- Vid järnbrist och samtidig inflammation bedöms även transferrinmättnad, som då typiskt är låg.
- Covid-19 (SARS-CoV-2): förutom feber, myalgi, hosta, dyspné kan sjukdomen försämras med respiratorisk insufficiens och hypoxi. Vid mycket kraftigt inflammationssvar påverkas järnmetabolism och extremt höga ferritinvärden har setts. Studier visar att inflammationsgraden mätt med ferritin vid sjukhusinläggning var en oavhängig markör för risken att dö i Covid.
Klinisk pärla
Normalt/högt ferritin utesluter inte järnbrist om patienten har pågående inflammation. Titta då på transferrinmättnad (låg) och Rtc(B)-MCH (låg).
Absolut vs funktionell järnbrist
| Analys | Absolut (okomplicerad) järnbrist | Funktionell järnbrist |
|---|---|---|
| Erc(B)-MCV | ↓ | → ↓ |
| P-Järn | ↓ | ↓ |
| S-Transferrin | ↑ | ↓ |
| P-Transferrinmättnad (P-Järn/P-TIBC) | ↓ (oftast <15 %) | ↓ (oftast >15 %) |
| S-Ferritin | ↓ | ↑ → |
| Retikulocyt-Hb equivalent | ↓ | ↓ |
Tenta-fokus
Skillnaden ligger i transferrin och ferritin: absolut järnbrist ger högt transferrin + lågt ferritin; funktionell järnbrist (inflammation) ger lågt transferrin + normalt/högt ferritin. Transferrinmättnad är låg i båda, men gränsen 15 % skiljer dem åt.
Differentialdiagnos: järnbrist vs beta-thalassemia minor
Särskilt viktig hos barn — om en thalassemi misstolkas som järnbristanemi och järn ges under lång tid kan det i värsta fall framkalla hemokromatos.
| Analys | Järnbrist | Beta-thalassemia minor |
|---|---|---|
| B-EPK | Normalt el minskat | Normalt el ökat |
| Ery-MCV | 75 fl el mindre | <75 fl |
| Ery-MCH | 27 pg el mindre | 27 pg el mindre |
| Ery-MCHC | 300 g/L el mindre | 300–320 g/L el mindre |
| Targetceller | Få | Några |
| B-Retikulocyter | Normalt el minskat antal | Ökat antal, 5 % el mer |
| B-Ery-Osmotisk resistens | Lätt ökad | Ökad |
| S-Fe | Minskat | Normalt el ökat |
| S-TIBC | Ökat | Normalt |
| S-Ferritin | Lågt | Normalt |
| Järnhalten i benmärg | Minskad el ej påvisbar | Ökad |
| S-Bilirubin | Normalt | Ökat, framför allt okonjugerat |
| HbA2 | Normalt 1–2 % | Ökat >3 % |
| HbF | Normalt <1 % | Ökat >1 % |
Megaloblastanemier och icke megaloblastiska makrocytära anemier
- Makrocytär anemi = förhöjt MCV och stora erytrocyter i perifert blod — utan att megaloblastanemi behöver föreligga.
- Megaloblastanemi är per definition orsakad av vitamin B12-brist eller folsyrabrist.
- Makrocytär anemi som delfynd ses vid:
- Hemolys — ökat antal retikulocyter höjer MCV.
- Alkoholabus — makrocyter och targetceller i perifera blodet.
- Hypotyreos, myelodysplastiskt syndrom, graviditet m.fl.
Vitamin B12 och folsyra — biokemi
- Vitamin B12 och folsyra behövs för normal DNA-syntes.
- Vitamin B12 syntetiseras av mikroorganismer; vanligaste intaget sker via köttföda. B12 består av en grupp närbesläktade föreningar, kobalaminer.
- I plasma cirkulerar kobalaminerna bundna till två proteiner: transkobalamin II och transkobalamin I och III (haptokorrin). Det senare härrör framför allt från granulocyterna.
- Brist på kobalaminer uppkommer — förutom hos strikta veganer utan tillräcklig substitution — nästan uteslutande pga allmän eller specifik malabsorption.
- Den vanligaste orsaken till bristande kobalaminupptag är bristande tillgång på intrinsic factor, IF.
- IF-brist förekommer vid immunologiskt betingad atrofisk gastrit — då benämns megaloblastanemin perniciös (elakartad) anemi.
- IF-brist ses också vid total eller partiell gastrektomi.
- Komplexet vitamin B12 + IF tas normalt upp i distala ileum.
- Folsyra är modersubstansen till en rad närbesläktade ämnen som sammanfattningsvis kallas folater. Människan kan inte syntetisera folat och är beroende av regelbundet intag via födan.
- Vid långvarigt bristande födointag uppstår folatbrist snabbare än vitamin B12-brist, eftersom B12 finns i stora depåer i levern.
- B12 fungerar som co-faktor för den normala folatfunktionen — därför resulterar både folsyra- och B12-brist i megaloblastanemi.
De två B12-beroende reaktionerna
| Kofaktorform | Reaktion | Betydelse |
|---|---|---|
| Metylkobalamin | Homocystein → Metionin | Viktig för folatmetabolism och DNA-syntes |
| Adenosylkobalamin | Metylmalonyl-CoA → Succinyl-CoA | Viktig för fettsyraproduktion för neuronala lipider |
- Framför allt vitamin B12-brist kan ge upphov till neurologiska symtom pga B12:s funktion i propionsyremetabolismen (adenosylkobalaminreaktionen).
- Det finns ett måttligt starkt samband mellan låga folsyrenivåer och nedsatt kognitiv funktion, och ett starkt samband mellan högt homocystein och nedsatt kognitiv funktion.
Hematologiska förändringar — utredningsgång
- S-Kobalamin och S-Folat visar ofta låg halt.
- S-Folat kan vara ökat vid vitamin B12-brist i tidigt stadium. Folatkoncentrationen i erytrocyterna är däremot sänkt.
- P-LD visar stark aktivitetsökning (framför allt LD1 och LD2) pga benmärgshemolysen.
- P-Haptoglobin är lågt pga komplexbildning med frisatt Hb.
- P-Fe är förhöjt till följd av ökat erytrocytsönderfall.
- Ökad utsöndring av metylmalonat och homocystein i urinen vid vitamin B12-brist.
P-Homocystein
- Återspeglar intracellulärt homocystein, en metabolit i metioninomsättningen.
- Homocystein är beroende av vitamin B12 och folat (MTHF) för att re-metyleras till metionin, och av vitamin B6 för att metaboliseras till cystein och utsöndras via njurarna.
- Förhöjt P-Homocystein ses vid brist på B12, folsyra eller B6; vid nedsatt njurfunktion; förhöjda värden är dessutom associerade med rökning, alkohol, kaffe, stress.
S-MMA (metylmalonat)
- Återspeglar intracellulärt MMA, som ökar när den B12-beroende omvandlingen av metylmalonyl-CoA till succinyl-CoA inte fungerar.
- Viktigaste orsaken till förhöjt S-MMA är B12-brist.
- Förhöjt S-MMA förekommer också vid: abnorm bakteriell tarmflora, graviditet, tyreoideasjukdom och njursvikt.
- Ibland stiger P-Homocystein före S-MMA vid utvecklingen av B12-brist.
Tenta-fokus
MMA är specifikt för B12 (metylmalonyl-CoA-steget), homocystein stiger vid både B12- och folatbrist (plus B6-brist och njursvikt). Klassisk tentafråga: låg B12 + högt MMA + högt Hcy = B12-brist. Normalt MMA + högt Hcy = folatbrist.
Blodbild vid megaloblastanemi
- DNA-syntesstörningen ger defekta cellkärnor, framför allt i celler med hög omsättning såsom blodceller → ineffektiv erytropoes i benmärgen.
- I benmärgen:
- Cellhalten vanligen starkt ökad, med massivt ökad erytropoes som uppvisar megaloblastisk mognadsstörning: stora kärnor med dåligt kondenserat kromatin men med normalt utmognad cytoplasma — s.k. mognadsasynkroni.
- Granulopoesen, ofta reducerad, uppvisar jättemetamyelocyter och jättestavar.
- Megakaryocyterna kan ha hypersegmenterade kärnor; ofta defekt trombocytbildning.
- Dominans av erytropoes med ökat antal mitoser och mognadsasynkroni.
- I perifert blod: då de mognadsstörda megaloblasterna förstörs i benmärgen ses få men stora erytrocyter.
- Retikulocyttalet är initialt lågt, men vid terapi sker en karakteristisk stegring efter ca 1 vecka.
- Karakteristiska fynd på blodutstryket: makroovalocyter, makrocyter, anisocytos, poikilocytos, Howell Jolly-kroppar.
- De segmenterade granulocyterna uppvisar hypersegmentering (>5 segment).
Anemi globalt och i Sverige
- Globalt orsakas anemi ofta av: hemoglobinopatier (medfödda sjukdomar i hemoglobinproteinet); infektionssjukdomar (malaria, maskinfektioner, schistosomiasis m.fl.); nutritionella bristtillstånd (folsyra, vitamin B12 m.fl.).
- Järnbrist är tillsammans med kronisk inflammation den vanligaste orsaken till anemi i Sverige.
- Dansk studie: 40 % av kvinnorna hade låga järndepåer (S-ferritin <32 µg/L), och 3–4 % hade den allvarligare formen av järnbrist med anemi.
- Norsk studie 2005: tömda järndepåer (S-ferritin <12 µg/L) hos 15,1 % av icke-gravida kvinnor.
Infektion, inflammation och sekundär anemi
Infektion och inflammation
- Infektion med bakterier, virus, vävnadsskada eller aktivering av immunsystemet ger inflammation — ett retningstillstånd där blodkärlen i första skedet vidgas samtidigt som deras permeabilitet ökar.
- Kardinalsymtom: rodnad, hetta, svullnad, smärta.
- Rodnad och värmeökning orsakas av ökad genomblödning.
- Svullnad orsakas av utflöde av vätska från blodbanan.
- Smärta beror dels på svullnaden, dels på ämnen som retar smärtreceptorer i vävnaden.
- Kortisol produceras i ökad mängd → blodsockerhalten ökas, för att underlätta de inflammatoriska cellernas funktion (de är starkt glukosberoende och kan inte utnyttja fettsyror som bränsle). Kortisol är också livsviktigt för att reglera inflammationens styrka.
- Så småningom sker bakteriedödande via fagocytos.
Infektionsförsvarets komponenter
- Humorala faktorer: cytokiner, prostaglandiner, leukotriener, neuropeptider, antikroppar, komplementfaktorer, koagulationsfaktorer, akutfasproteiner, histamin, fria syreradikaler samt NO.
- Blodceller: neutrofila, eosinofila och basofila granulocyter, monocyter/makrofager, lymfocyter/plasmaceller, trombocyter, mastceller och fibroblaster.
- Beroende på vilken celltyp som huvudsakligen rekryteras ses olika inflammationsbilder:
- Akut inflammation: ökning av främst neutrofila granulocyter.
- Allergisk reaktion: ökning av främst eosinofila granulocyter.
- Kronisk inflammation: ökning av monocyter och lymfocyter/plasmaceller.
- Trombocyter aktiveras också, förekommer i lätt ökat antal i perifera blodet och påskyndar läkningsprocessen.
Akut inflammation
- I benmärgen: ökning av myelopoes, lymfocyter och plasmaceller — betecknas “ospecifik retning”.
- I perifera blodet: vid akut inflammation (typexempel bakterieinfektioner) ses stigande antal granulocyter. Utmärkande är ansamling av neutrofila granulocyter i en vävnad.
- Normalt lämnar neutrofila granulocyter sällan blodkärlen utan undergår apoptos i blodbanan och elimineras av makrofager i mjälten eller levern.
Ökat granulocytutträde ur blodbanan
- Vid infektion/inflammation främjas granulocyternas utträde av mediatorer, främst Interleukin-1, TNF och Interleukin-8 — proinflammatoriska cytokiner som framställs av makrofager.
- Makrofager producerar även prostaglandin E, leukotrien B, Platelet activating factor (PAF) och NO. Detta som direkt reaktion på mikrobiella strukturer (t.ex. lipopolysackarid och peptidoglykan) samt mot substanser som läcker ut ur skadade celler.
- Koppling inflammation–koagulation: lipopolysackarid från bakterier stimulerar monocyten att exponera vävnadsfaktor (TF), som aktiverar koagulationskaskaden.
- Även andra cirkulerande proinflammatoriska molekyler (viruspartiklar, endogena vävnadspartiklar samt cytokiner) aktiverar monocyter till uttryck av TF och frisättning av mikrovesiklar med membranbunden TF, vilket kan bidra till att utlösa en koagulationskaskad.
Minskat granulocytutträde ur blodbanan
- Ansamling av neutrofila granulocyter i perifera blodet pga minskat utträde till följd av administration av glukokortikoider.
- Detta ger en skenbar ökning av neutrofila granulocyter — leukocyterna slutar interagera med endotelcellerna vars adhesionsmolekyler nedregleras. Det verkliga leukocytantalet ökar dock inte.
- Samtidigt ses ofta en lätt och övergående lymfopeni pga redistribution av T-lymfocyter.
Vänsterförskjutning vid infektion/inflammation
- Beroende på infektionens grad och varaktighet kan i perifera blodet förutom neutrofili även ses omogna granulocyter — s.k. vänsterförskjutning.
- I stav- och segmentkärniga neutrofila förekommer ofta ett ökat antal kvarvarande stora primärgranula bland sekundärgranula i cytoplasma — “toxisk granulering” — troligen till följd av ökad och snabbare mitosaktivitet i benmärgens granulopoes.
- Dessa fynd kan förutom vid infektion/inflammation även ses vid administration av tillväxtfaktorer, t.ex. G-CSF och GM-CSF, som ges till patienter i samband med benmärgstransplantation.
- I samband med infektionsbild ses vidare ofta en lätt trombocytos och så småningom utvecklas även en sekundär anemi.
Granulocytutmognad
- Benmärg: stamcellspool → mitospool → mognads- och depåpool.
- Utvecklingsstadier: CFUc → myeloblast → promyelocyt → myelocyt → metamyelocyt → stav → segmenterad.
- Proliferation ca 5 dygn, utmognad ca 6 dygn, mogna granulocyter upplagras ca 3 dygn i benmärgen.
- Blod: cirkulerande granulocytpool (CGP) och marginalpool (MGP); perifert blod ca 10 timmar. Därefter ut i vävnaderna.
- Normalt är cirkulerande- respektive marginalpool lika stora. Blodflödet är skiktat med snabbare flöde i mitten av kärlen och långsammare flöde mot kanterna.
- Vid infektion mobiliseras i första hand granulocyterna från kärlväggen i mindre vener (marginalpoolen), vilka snabbt kan rekryteras.
- I benmärgen finns en reservpool av mogna granulocyter som är ca 20 gånger större än totala granulocytpoolen i kärlbanan. Vid ytterligare behov mobiliseras celler från mognads- och depåpoolen → vänsterförskjutning med ökat antal stav- och segmentkärniga granulocyter.
- Vid t.ex. sepsis ökar även mitosaktiviteten i benmärgens mitospool, vilket i perifera blodet ses som en grav vänsterförskjutning med framför allt myelocyter men även promyelocyter.
Anemi sekundär till infektion/inflammation
- Anemi sekundär till annan sjukdom (infektion, inflammation, men även maligniteter) är troligtvis den vanligaste anemiformen. Den ingår i alla de reaktiva förändringar som utgör en del av dessa sjukdomar.
- Anemin är vanligen mild; erytrocyterna är normocytära och normokroma, ibland lätt mikrocytära hypokroma.
- Till skillnad från järnbristanemi är järndepåerna välfyllda — men järnet frigörs inte från makrofagerna.
- Orsaksmekanismer (kombination):
- Minskad erytropoes.
- Minskat erytropoetin.
- Minskad järntillgång från depåerna.
- Lätt minskad erytrocytöverlevnad.
- Mild plasmavolymökning.
Klinisk pärla
Sekundär anemi vid inflammation = “järn finns, men är inlåst”. Ferritin normalt/högt, S-Järn lågt, transferrin lågt (till skillnad från järnbristens höga transferrin).
Trombocytförändringar vid infektion/inflammation
- Information om medeltrombocytvolym (Trc-MPV) kan bidra till att klargöra sjukdomsorsak och diagnos.
- Vid infektion, inflammation men även malignitet ses lätt till måttligt ökat antal trombocyter förenat med låg B-Trc-MPV som tecken på reaktiv trombocytos.
Differentialdiagnos: leukemoid reaktion vs KML
- Vid svåra infektioner, t.ex. sepsis, ses ofta starkt ökat antal leukocyter samt mycket grav vänsterförskjutning i granulopoesen — leukemoid reaktion.
| Leukemoid reaktion | KML | |
|---|---|---|
| Totalantal leukocyter | Ofta <50 × 10⁹/L | Ofta >50 × 10⁹/L |
| Basofila granulocyter | Ej ökade | Ökade (typiskt för KML) |
| Myelocyttopp | Nej | Ja |
- Fördelning av myelopoesen i perifert blod:
- KML: kurvan förskjuten långt åt vänster med myeloblaster, promyelocyter, myelocyter, metamyelocyter.
- Infektion med vänsterförskjutning: måttlig förskjutning mot stavkärniga/metamyelocyter.
- Normalt: dominans av segmentkärniga celler.
- Högerförskjutning vid megaloblastanemier: hypersegmentering, ≥5 segment.
Virusinfektioner — mononukleos
- Vid virusinfektioner ses också ospecifik retning med granulocytos, men lika ofta granulocytopeni med absolut eller relativ lymfocytos — framför allt vid virussjukdomar hos barn.
- Mononukleos orsakas av Epstein Barr virus (DNA-virus tillhörande herpesgruppen).
- Lymfocyterna i mononukleosbilden har mycket polymorft utseende — förutom ökat antal lymfocyter ses en stor morfologisk variation.
- Trots att många av dessa lymfocyter har väl synliga nukleoler är det just polymorfismen som talar emot misstanke om akut lymfatisk leukemi (ALL).
- Vid mononukleos är dessutom erytrocytbild och Hb ganska normala (till skillnad från ALL). Lätt granulocytopeni och trombocytopeni kan dock förekomma.
- Bilden domineras av förändrade T-lymfocyter med stora, luckra cellkärnor och utflytande cytoplasma.
- Diagnostik: snabbtest baserat på heterofila antikroppar (agglutinerar erytrocyter från andra djurarter), t.ex. Monospot.
- Vid negativt resultat och kvarstående misstanke: upprepa snabbtestet senare (när antikroppshalten nått gränsen för påvisande) eller beställ Epstein Barr virusserologi.
Tenta-fokus
Mononukleos vs ALL: polymorf lymfocytbild + normalt Hb/erytrocytbild talar för mononukleos. Monomorf blastbild + anemi + trombocytopeni talar för ALL.
Leukemier och lymfom — uppkomst
- Leukemier, lymfom och myelom orsakas troligtvis av en genetisk förändring inom en enda cell i benmärgen eller i perifer lymfoid vävnad. Genom mitos av denna cell uppstår en klon av nya celler vars population, om den är tillräckligt stor, kan ge upphov till sjukdom.
- Möjliga orsaker: joniserande strålning, virus, cytotoxisk kemoterapi, och bensen. Cigarettrökning anses fördubbla risken.
- Trots detta utgör nämnda riskfaktorer bara ungefär 1–2 % av de diagnosticerade leukemierna.
WHO-klassifikation av leukemier och lymfom
- År 2001 publicerades för första gången ett globalt konsensusbeslut angående klassificering av leukemier och lymfom (WHO), baserat på ett gemensamt projekt mellan hematologer, patologer och onkologer världen över.
- Målet: att diagnoskriterier från patologbedömningar och kliniska fynd skulle överensstämma i ökad omfattning och ge ett bättre helhetsperspektiv vid utredning och behandlingsstrategi.
- Faktorer som sambedöms: cellernas morfologi, immunfenotyp, genetiska faktorer samt kliniska fynd.
- Beroende på diagnosmisstanke väger faktorerna olika tungt. Cellmorfologi är alltid viktigt; vissa sjukdomar bedöms fortfarande främst med benmärgsbedömning och därefter fenotypning som backup.
- Klassifikationen baseras i grunden på uppdelning av cellinjerna:
- Myeloid cellinje
- Lymfoid cellinje
- Histiocytär/dendritisk cellinje
- Mastcells cellinje
Indelning av myeloiska sjukdomar enligt WHO
-
Hos vissa myeloiska neoplasier känner man till upphovscellen som multi- eller pluripotent stamcell; det är främst den genetiska förändringen som avgör vilket mognadsstadium tumörcellen når i benmärg eller blod.
-
WHO delar upp myeloiska sjukdomar i fyra stora grupper:
- Kronisk myeloproliferativa sjukdomar, CMPD
- MPD
- Myelodysplastiskt syndrom, MDS
- Akut myeloisk leukemi, AML
- AML med upprepade fynd av cytogenetiska förändringar
- AML med myelodysplastiska egenskaper
- Terapirelaterad AML och MDS
- AML utan specifikation (där FAB-klassifikationen fortfarande beaktas)
-
CMPD: klonala stamcellssjukdomar där defekten ligger i en sjuk pluripotent stamcell från benmärgen. Karakteriseras av effektiv hematopoes → ökat antal blodceller av en eller flera cellinjer i perifera blodet. Benmärgen är cellrik med utmognade celler, utan tecken till dysplasi. Ofta ses även förstorad mjälte och/eller lever.
-
MDS: klonala stamcellssjukdomar — genom defekt i den pluripotenta stamcellen kan hela eller delar av hematopoesen vara störd. Kan medföra låg cellhalt, cytopenier och/eller morfologiska förändringar (dysplasier) i en eller flera cellinjer.
-
MDS/MPD: klonala stamcellssjukdomar med överlappande fynd mellan MDS och myeloproliferativa sjukdomar, med varierande förekomst av dysplasi och varierande grad av effektiv cellutmognad.
Indelning av lymfatiska sjukdomar enligt WHO
- Lymfom = maligna sjukdomar som engagerar lymfocyterna i lymfkörtelvävnad och annan lymfocytrik vävnad.
- Generellt indelas lymfom i två huvudgrupper: Hodgkins sjukdom (HD) och non-Hodgkins lymfom (NHL). Uppdelningen baseras på hur många lymfkörtlar och annan vävnad som är engagerad; även lymfkörtlarnas lokalisation är avgörande.
- I Sverige diagnosticeras ca 1700 nya fall av lymfom per år, varav ca 200 fall är HD och resten NHL.
- WHO indelar lymfomen i tre kategorier lymfatiska neoplasier: B-cells, T-cells och NK-cells neoplasier. Hodgkins lymfom kvarstår som egen enhet.
- För varje cellinje är en upphovscell, “cell of origin”, definierad. Hos många lymfatiska neoplasier är upphovscellen densamma som tumörcellen och dess utvecklingsstadium vid diagnostillfället i vävnaden — man räknar med att det också är den cell där den första transformationen uppstått (viss osäkerhet råder).
- Vissa lymfatiska tumörsjukdomar uppstår i en cell som befinner sig i ett sent utmognadsstadium — t.ex. kan i en mogen follikelcentercell i lymfkörteln uppstå en genetisk förändring och mutationer som medför tumöromvandling.
- WHO anser att både lymfatiska leukemier och lymfom ska inkluderas, eftersom både cirkulerande och solida faser förekommer i lymfoida neoplasier.
- Exempel: B-cells kronisk lymfatisk leukemi och B-cells småcellig lymfocytisk lymfom är två manifestationer av samma neoplasm; så även lymfatisk lymfom/lymfatisk leukemi samt Burkitts lymfom och Burkitts leukemi.
- Lymfatiska tumörsjukdomar delas in enligt olika principer: hänsyn till deras normala motsvarighet inom immunsystemet, deras morfologiska utseende eller deras kliniska utseende.
- WHO-kommittén undviker prognostiska grupperingar, då dessa anses leda snarare till missbedömning än till förutsägbarhet.
Akuta leukemier
- Karakteriseras av neoplastisk proliferation av omogna hematopoetiska celler. Utvecklingen sker vanligen snabbt, och ju högre andel leukemiska celler i förhållande till totalantalet leukocyter, desto större är hämningen av övriga blodceller.
- Generellt vid nydebuterad leukemi: lågt Hb, låga trombocyter. Leukocytantalet i perifera blodet kan variera mellan lågt–normalt–högt. Även antalet blaster varierar.
- Neoplastiska blaster och omogna celler utvecklas inte till funktionsdugliga mogna celler → dåligt immunförsvar. Därför ses hos dessa patienter: anemi, blödningsbenägenhet (pga trombocytopeni) och ökad infektionsbenägenhet.
Diagnoskriterier
- Vid klinisk misstanke om leukemi beställs i differentialdiagnostiskt syfte blodstatus och sedan B-celler från perifert blod.
- För diagnosen akut eller kronisk myeloisk leukemi krävs alltid bedömning av cellpopulationen i benmärgen; för lymfatisk leukemi även bedömning av lymfkörtlar.
- Immunfenotypning har en central roll i findiagnostiken av leukemier och lymfom.
- Genetiska analyser tas med i den initiala bedömningen.
- Analyssvaren sammanvägs sedan med anamnes och kliniska fynd för slutlig diagnos.
Incidens
- AML förekommer företrädesvis hos vuxna; ALL har högre incidens hos barn — ca en fjärdedel av all barncancer utgörs av ALL.
- Globalt är incidensen av akut leukemi ca 4/100 000 invånare per år, varav ca 70 % utgörs av AML.
- Prevalensen av AML har beräknats utifrån svenska nationella AML-registret till 14 per 100 000 invånare. Jämn fördelning mellan män och kvinnor; medianålder 59 år.
Akut myeloisk leukemi (AML)
- Klonal expansion av myeloiska blaster.
- Symtombild vid debut: infektion som inte svarar på antibiotikabehandling, trötthet sekundärt till anemi, alternativt blödningssymtom i form av petekier eller slemhinneblödningar.
- Beroende på vilken genetisk aberration som ligger till grund kan terapirespons och prognos i viss mån förutsägas. Vissa kromosomaberrationer förekommer mer frekvent hos yngre patienter; kombinationer av vissa translokationer och inversioner tillsammans med lägre ålder har visat sig vara lättare att behandla med framgång än kombinationer av andra aberrationer med högre ålder.
- De genetiska förändringarna styr valet av behandling och ligger till grund för sjukdomsklassifikationen enligt WHO samt riskgruppering enligt European Leukemia Net (ELN). Säkra prognostiska faktorer finns dock inte ännu.
- Hos en fjärdedel av de drabbade utvecklas AML efter annan hematologisk sjukdom (MDS eller myeloproliferativ neoplasi), eller som komplikation efter tidigare given cytotoxisk-/strålbehandling för annan tumörsjukdom. Akut leukemi sekundär till annan terapi eller efter MDS har ofta sämre prognos jämfört med de novo AML.
Hematologiska förändringar vid AML
- Blodstatus: vanligtvis lågt B-EPK och lågt B-TPK; B-LPK varierar.
- Blodutstryk: mognadshämning på blastnivå med samtidig förekomst av enstaka mogna neutrofila granulocyter. Då mognadsstadierna mellan blast och mogen granulocyt fattas uppstår ett leukemiskt gap — hiatus leukemicus — ett typiskt fynd för den vanligaste typen av AML.
- Till skillnad från KML finns ingen ökning av granulopoetiska celler däremellan.
- För diagnos av AML krävs enligt WHO ≥20 % blaster av kärnförande celler i benmärgen eller i perifera blodet.
- Otvetydigt fynd av Auer-stavar — peroxidaspositiva, tunna nållikande stavar i cytoplasman hos leukemiska celler — är diagnostiskt för AML.
- Ses i ca 40 % av fallen med AML. Endast i tumöromvandlade myeloblaster, både i perifert blod och i benmärg.
- Undergrupper: i mer sällsynta fall kan förutom myeloblaster även ses ett högt antal promyelocyter eller monocyter av olika mognad.
Tenta-fokus
Två absoluta AML-kriterier: ≥20 % blaster och Auerstavar (diagnostiska i sig). Hiatus leukemicus skiljer AML från KML — vid KML finns hela mognadsspektret representerat.
FAB-klassifikationen
- Där akut myeloisk leukemi inte kan specificeras enligt WHO-kommitténs gruppering används fortfarande FAB (French-American-British)-klassifikationen.
- Internationellt vedertagna kriterier för subindelning av AML där leukemin indelas i åtta större subgrupper beroende på dominerande cellslag av myelopoes, erytropoes eller megakaryopoes i benmärgen.
Analyser av särskild betydelse för AML-diagnostik
- Benmärgsmikroskopi med bedömning av utmognadsrubbningar.
- Kromosomanalys.
- Molekylärgenetisk analys.
- Anamnes med uppgift om eventuell tidigare cytotoxisk och/eller immunsuppressiv behandling.
- Genom den snabba utvecklingen av genetisk diagnostik är det nu möjligt att utföra detaljerad bestämning av hela arvsmassan. En genpanel med drygt femtiotalet gener av särskild betydelse för AML kan analyseras inom vanlig rutindiagnostik.
Kroniska leukemier
Kronisk myeloisk leukemi (KML)
Orsak och incidens
- KML tillhör de kroniskt myeloproliferativa sjukdomarna och är troligtvis en klonal sjukdom — de leukemiska cellerna härstammar från samma patologiskt förändrade cell, den multipotenta stamcellen i benmärgen.
- Cellskadan härleds från en kromosomrubbning: Philadelphiakromosomen, Ph¹ (t9:22).
- Ph¹ utgörs av den resterande kromosom 22 med ett litet segment av kromosom 9, varvid c-abl proto-onkogen överförs till området i kromosom 22 invid onkogen bcr (break point cluster region).
- Därvid bildas fusionsgenen bcr-abl, som ger upphov till ökad tyrosinkinasaktivitet.
- Den påföljande cellökningen ses framför allt hos neutrofila granulocyter vid diagnostillfället.
- Ph¹-abnormiteten är förvärvad och förekommer i alla mitoserande granulocytiska, erytropoetiska och trombopoetiska celler samt i förstadier till T- och B-lymfocyter, men bara i undantagsfall i cirkulerande B- och T-lymfocyter. Ph¹ förekommer hos nästan alla patienter med KML.
- Drabbar alla åldrar men är mest frekvent hos personer över 50 år, med knappt 100 nya fall/år i Sverige.
- I sällsynta fall drabbas barn under fyra år — s.k. juvenil KML, en ogynnsam variant.
- Extremt sällsynt finns “chronic neutrophilic leukaemia”, där morfologi och klinik liknar KML men där man inte kan påvisa Philadelphia/bcr-abl-kromosomaberrationen.
Förlopp
- KML börjar med en kronisk fas där cellerna invaderar mestadels hematopoetisk vävnad: blod, benmärg, mjälte och lever.
- Vid eventuell senare blastkris kan även lymfkörtlar, hud och centrala nervsystemet invaderas.
Hematologiska förändringar vid KML
- Till skillnad från AML debuterar KML vanligen med en mild anemi.
- Ökning av trombocytantalet och ett uttalat högt LPK-värde. I symtomgivande skede ligger B-LPK vanligen mellan 100–300 × 10⁹/L; ännu högre värden kan ses.
- Den uttalade leukocytökningen med samtidig påtaglig vänsterförskjutning av granulopoesen i både blod och benmärg beror på att stamcellspopulationen i benmärgen är kraftigt ökad. Samtidigt cirkulerar granulocyterna troligen avsevärt längre tid än normalt i blodbanan.
- Andra karakteristiska fynd:
- Förhöjda S-Kobalamin-värden — framför allt relaterade till det haptokorrin som härrör från granulocyterna.
- Ökat S-Urat (slutprodukten av purinomsättningen).
- Perifert blodutstryk: kraftigt vänsterförskjuten granulopoes där även blaster kan förekomma. Mest markant är den s.k. myelocyttoppen.
- Till skillnad från leukemoid reaktion ses även ökning av basofila granulocyter. Ökningen av basofila återspeglas i ökad histaminnivå i blodet.
- Vid KML brukar blodbilden i perifera blodet likna den i benmärgen. Diagnosen verifieras dock vid benmärgsbedömning och genom cytogenetisk undersökning (ABL).
- KML ändrar till skillnad från AML så småningom karaktär och övergår vanligen till AML eller myelofibros. Mer ovanlig är metamorfos till akut lymfatisk leukemi, där ALL är Philadelphia-positiv.
Svenska KML-registret
- Från primärutredningen registreras: mjältstorlek (palpatoriskt, cm under arcus), Hb, LPK, TPK, andel/antal blaster, eosinofila respektive basofila granulocyter i blod samt andel blaster i benmärgsaspirat.
- Dessa variabler har, undantaget LPK, känd prognostisk innebörd.
- Beträffande cytogenetik registreras med vilken metod Bcr-Abl-fusionen påvisats, andel Ph+ celler, samt förekomst av eventuella ytterligare kromosomförändringar.
Kronisk lymfatisk leukemi (KLL)
- KLL är en B-lymfocytsjukdom och utgår från benmärgen. Räknas till de lymfoproliferativa sjukdomarna och motsvaras i lymfomklassifikationerna av högt differentierat lymfocytärt lymfom.
- Övergången från lymfom till leukemi är smygande och gränsen mycket suddig.
- Patofysiologi: vid olika lymfoproliferativa sjukdomar utvecklas den neoplastiska B-cellen — till skillnad från den normala B-cellen — inte till plasmacell. Därigenom bildas mindre immunglobulin med sämre infektionsförsvar som följd.
- I ett senare skede av sjukdomen dominerar lymfocyter i benmärgen och undantränger övriga poeser.
- Antikroppar av IgG-typ riktade mot erytrocyter eller trombocyter kan orsaka autoimmun hemolys och trombocytopeni.
- “Akutisering” av KLL: transformeras inte till ALL (ALL är ytterst sällan av B-typ) — istället är de omognare cellerna av prolymfocyttyp.
- Richter transformation: KLL övergår oftast till diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL). Begreppet transformation inkluderar också övergång till Hodgkins lymfom, prolymfocytleukemi och ev. lymfoblastlymfom.
Hematologiska förändringar vid KLL
- Perifer blodbild: till en början normal erytrocytbild. Vid progredierande sjukdom utvecklas ofta en normokrom normocytär anemi.
- Totalantalet leukocyter varierar från måttligt förhöjda till höga värden.
- För diagnosen KLL bör lymfocytantalet i perifera blodet vara >5 × 10⁹/L. Detta motsvaras av att 70–90 % av leukocyterna är små lymfocyter, med dominans av B-celler som utgör en klon med identiskt immunglobulin på ytan.
- Immunfenotyp: de neoplastiska B-lymfocyterna uttrycker förutom ytimmunoglobulin även alla typiska B-cellsmarkörer — CD19, CD23 och CD200 (CD20 och CD22 svagt uttryck) — men till skillnad från friska B-celler även CD5, som annars främst förekommer på friska T-celler.
- Morfologi: förhållandevis enformig lymfocytbild med inslag av karakteristiskt sönderstrukna lymfocytkärnor, s.k. kärnskuggor — Gumprecht kärnskuggor (lymfocytkärnor utan cytoplasma).
- Benmärg: oftast riklig cellhalt med normoblastisk erytropoes som vid progredierande sjukdom undanträngs av lymfocytpopulationen. För diagnosen krävs mer än 50 % och/eller härdformiga infiltrat av mogna lymfocyter.
- Incidens: KLL är den vanligaste leukemin i västerlandet och drabbar företrädesvis äldre människor, medianålder 55–65 år, med ratio män/kvinnor 2:1.
Tenta-fokus
KLL:s immunfenotyp är en klassisk tentafråga: CD5+ B-cell (CD19+, CD23+, CD200+, svag CD20/CD22). CD5 på en B-cell är det avvikande fyndet. Morfologiskt: Gumprecht kärnskuggor.
Sammanfattning av fynd vid diagnostillfället — AML, ALL, KML, KLL
| AML | ALL | KML | KLL | |
|---|---|---|---|---|
| LPK (WBC) | ↑ i 60 %, kan vara normalt el ↓ | ↑ i 50 %, kan vara normalt el ↓↓ | ↑↑ vanligen 100–250 × 10⁹/L | Vanligen ↑ |
| Differentialräkning | Huvudsakligen myeloblaster | Huvudsakligen lymfoblaster | Granulocyter ↑↑, särskilt neutrofiler, myelocyter, basofila och eosinofila; <10 % blaster | >5 × 10⁹/L monoklonala lymfocyter |
| EPK (RBC) | Svår anemi | Svår anemi | Anemi vanligt | Anemi hos 50 %, generellt mild |
| Trombocyter | ↓↓ | ↓↓ | Vanligen ↑, kan vara normalt el ↓ | ↓ hos 20–30 % |
| Benmärgsaspiration/biopsi | Övervägande blaster | Övervägande blaster | Hypercellulär, blaster <10 % | Lymfocytär infiltration |
| Cytogenetisk analys | Viktiga avvikelser påvisas | Viktiga avvikelser påvisas | Philadelphiakromosom | — |
| Lymfadenopati | Sällsynt | Vanligt | Sällsynt | Vanligt |
| Splenomegali | 50 % | 60 % | Alltid, uttalad | Vanligt, måttlig |
| Övriga fynd | DIC, högt urat | Högt urat, CNS-engagemang | ↑ S-Urat | Immunpares |
Klinisk pärla
Snabb differentiering på akuten: trombocyter ↓↓ + blaster → akut leukemi. Mycket högt LPK + basofili + myelocyttopp + normala/höga trombocyter → KML. Isolerad lymfocytos hos äldre + kärnskuggor → KLL.