10 Leverfunktion, Pankreas och Klinisk Enzymologi

Leverfunktion, Pankreas och Klinisk Enzymologi

Kurs: MDBI Del: 03 Klinisk Kemi

Målsättning

• Kunna redogöra för vilka kliniskt kemiska analyser som används vid diagnostik av lever- och pankreasaffektioner sekundärt till sjukdom och/eller Alkoholöverkonsumtion, samt vid Malabsorption och misstänkt Gastrointestinal blödning.
• Kunna redogöra för patologiska förändringar vid Levercirros, Pankreatit, malabsorption och gastrointestinala blödningar och relatera dessa till förändringar i analysresultat.
• Kunna ange viktiga felkällor för de rutinanalyser som beställs vid misstänkt lever-/pankreassjukdom, malabsorption, tarmblödning och alkoholöverkonsumtion.
• Kunna beställa relevanta analyser, tolka svaren och använda dem för att ställa diagnos tillsammans med Anamnes och status.
• Kunna väga olika diagnostiska strategier mot varandra och reflektera över alternativa tolkningar av analysresultat.

Klinisk enzymologi — grundprinciper

• Vad mäts: I kliniken bestäms rutinmässigt extracellulära enzymaktiviteter i Serum/Plasma. Andra kroppsvätskor förekommer också: Likvor, Ledvätska, Pleuravätska, Ascitesvätska.
  • Intracellulära enzymbestämningar, t.ex. Glukos-6-fosfatdehydrogenas i Erytrocyter, utförs på helblod.
• Varför enzymer läcker: Enzymer finns intracellulärt i höga koncentrationer. De når extracellulärvätskan genom
  • kontinuerlig normal cellomsättning och membranläckage (basal nivå hos friska)
  • ändrad cellpermeabilitet vid t.ex. anoxi eller Inflammation
  • cellsönderfall/Nekros vid egentlig vävnadsskada
  • ökad enzyminduktion/nysyntes (gäller särskilt ALP och GT vid Kolestas)
• Vad avgör nivån: Typen av vävnad och graden av cellskada/funktionsstörning avgör hur mycket enzym som frigörs. Extracellulärvätskan passerar via lymfan ut i serum/plasma där bestämningen sker.
• Standardisering: Enzymbestämningar kräver noggrant standardiserade betingelser (temperatur, buffert, substrat). Skandinaviska Föreningen för klinisk kemi har utgivit rekommendationer för de vanligaste enzymanalyserna för att ge säkra och reproducerbara resultat. Ny teknik i olika delar av världen ökar behovet av samordning — jämför inte enzymvärden mellan laboratorier med olika metoder.

Enzymaktivitetsbestämning

• Aktivitet, inte koncentration: Absoluta enzymkoncentrationer är svåra att bestämma. Den katalytiska aktiviteten kan däremot bestämmas med hög känslighet och specificitet.
• Reaktionsschema: E + S ⇌ (k₁/k₂) ES → (k₃) P + E
• Enhet: Enzymaktivitet anges i katal (kat). 1 kat = 1 mol substrat/s. Vid kliniskt kemiska analyser används µkat/L.
• Mätsätt:
  • Endpoint: mängd substrat som transformerats efter viss reaktionstid
  • Kinetisk metodik: substrattransformation per tidsenhet (vanligast)
• Michaelis–Menten: V = (V_max × [S]) / (K_m + [S])
  • V_max = maximal reaktionshastighet
  • K_m = Michaeliskonstanten = substratkoncentrationen vid V_max/2
  • Vid hög substratkoncentration ([S] ≫ K_m) kan K_m försummas: V = V_max = k₃ × [E] — hastigheten blir oberoende av S och proportionell mot enzymmängden.
• Analysbetingelser (de tre kraven):
  1. Enzymaktiviteten ska vara proportionell mot enzymkoncentrationen.
  2. Substratkoncentrationen ska vara så hög att enzymet är substratmättat under hela inkubationen.
  3. pH, kofaktorer, hjälpenzymer, jonstyrka och inkubationstemperatur ska vara optimala/standardiserade.
• Detektion: Enklast mäts substrattransformation som absorbansförändring vid viss våglängd. Ofta kopplas reaktionen till en NADH-genererande eller NADH-förbrukande reaktion; de reducerade formernas UV-absorption mäts (340 nm).

Definition

Enzymkoncentrationen ska vara den enda hastighetsbegränsande faktorn: substratkoncentrationen hög, produktkoncentrationen låg, pH och temperatur optimala. Bryts detta mäter man inte längre enzymmängden.

Tenta-fokus

Halveringstider är centrala för att förstå tidsförloppet i ett labsvar: ASAT ≈ 12 h, ALAT ≈ 36 h, GT ≈ 2–3 veckor, Pankreasamylas ≈ 10–12 h, LD1 ≈ 5 dygn, LD5 ≈ 10 h. Enzym med kort t½ (ASAT, amylas) normaliseras snabbt — ett normalt värde utesluter inte skada som skedde för några dygn sedan.

Vävnadsspecificitet — vilket enzym speglar vilket organ

Enzym	Huvudsaklig lokalisation	Cellulär lokalisation	t½ i plasma	Specificitet
LD	Alla celler; särskilt rikligt i erytrocyter, hjärt- och skelettmuskel, lever	Cytoplasma	LD1 ≈ 5 dygn, LD5 ≈ 10 h	Mycket låg (ospecifik)
CK	Skelettmuskel ≫ myokard > hjärna	Cytoplasma	—	Muskelspecifik, ej organspecifik
ASAT	Hjärta, lever, skelettmuskel	Både mitokondrier och cytoplasma	ca 12 h	Låg (lever + muskel + hjärta)
ALAT	Högst aktivitet i Hepatocyter	Enbart cytoplasma	ca 36 h	Relativt leverspecifik
ALP	Gallgångsepitel, Osteoblaster, tunntarmsepitel, njurtubuli, Placenta	Integrerat plasmamembranprotein	—	Låg utan isoenzymanalys
GT	Gallgångar, lever	Membranbundet	2–3 veckor	Känslig men ospecifik
Amylas	Pankreas och Spottkörtlar	Sekretoriskt	kort	Låg (P-Amylas), hög (Pankreasamylas)
Lipas	Pankreas (små mängder ventrikel, lunga, tarmmucosa)	Sekretoriskt	längre än amylas	Hög för pankreas

• Cytoplasmatiska enzymer läcker tidigt vid lindrig skada/ökad permeabilitet; mitokondriella enzymer (t.ex. mitokondriell ASAT) kräver egentlig cellnekros. Detta förklarar varför ALAT (rent cytoplasmatiskt) ofta överstiger ASAT vid lindrig hepatit, medan ASAT dominerar vid djup nekros och vid Alkoholhepatit.

S-Laktatdehydrogenas (LD)

• Medicinsk bakgrund: LD finns i cytoplasman i alla kroppens celler och katalyserar slutsteget i den anaeroba glykolysen, där Pyruvat reduceras till Laktat under medverkan av NADH. Genom membranläckage och kontinuerlig cellomsättning frigörs LD kontinuerligt till det extracellulära rummet. Särskilt rikligt i erytrocyter, hjärt- och skelettmuskel samt lever.
• Analysprincip: LD reducerar pyruvat till laktat varvid NADH oxideras till NAD⁺ och absorbansen vid 340 nm minskar. Pyruvat och NADH är substrat respektive koenzym.
  • Pyruvat + NADH + H⁺ ⇌ L-laktat + NAD⁺
• Indikation/bedömning:
  • P-LD är en mycket ospecifik markör för cellomsättning respektive cellsönderfall.
  • Vid oklar muskel- eller leverskada kan LD-halten ge viss upplysning.
  • Används vid prognos/terapimonitorering vid Non-Hodgkinlymfom.
  • Mycket ökad LD ses vid Hemolys, speciellt hemolys sekundär till ineffektiv Erytropoes (t.ex. Perniciös anemi), samt ofta vid maligna sjukdomar med cellsönderfall.

Tenta-fokus

Provtagningshemolys är den viktigaste felkällan för LD. Röda blodkroppar innehåller mycket hög LD-halt (framför allt LD1 och LD2). För ögat nätt och jämnt synlig hemolys motsvarar ca 1 µkat/L för högt värde.

P-Kreatinkinas (CK)

• Medicinsk bakgrund: CK finns i cytoplasman framför allt i skelettmuskel, hjärtmuskel och hjärnvävnad. Katalyserar kreatinfosfat + ADP → kreatin + ATP. Kreatinfosfat är muskelcellens viktigaste energireserv — vid muskelkontraktion bildas nytt ATP i denna reaktion.
  • P-CK återspeglar främst skelettmuskulaturen, i andra hand Myokard, Gastrointestinalkanalen och gravid Uterus.
  • Totala enzymmängden är ca 200 gånger större i skelettmuskel än i myokardiet, som i sin tur har ca dubbelt så stor mängd som alla övriga organ tillsammans.
• Analysprincip: Kreatinfosfat + ADP ⇌ kreatin + ATP. Reaktionen kopplas via ytterligare två enzymatiska reaktioner till bildning av NADPH, som registreras som absorbansökning vid 340 nm.
• Indikation/bedömning: Plasmaaktiviteten kommer till >90 % från skelettmuskulaturen. Ökningen korrelerar till vävnadsskadans storlek. P-CK används i första hand för utredning av muskelsjukdomar — inte för hjärtinfarktdiagnostik.

S-ALAT och S-ASAT

• S-ASAT (Aspartataminotransferas): Finns i alla celler, av stor betydelse i den intermediära metabolismen. Störst aktivitet i hjärta, lever och skelettmuskulatur. I levern finns ASAT dels i mitokondrier, dels i cytoplasman. Vid cellskada svämmar ASAT ut i cirkulationen. t½ ca 12 timmar.
• S-ALAT (Alaninaminotransferas): Finns i stort sett alla celler men enbart i cytoplasman, med högst aktivitet i hepatocyter. t½ ca 36 timmar.
• Reaktionsprincip: Samma principa som vid LD-bestämning. Båda katalyserar överföring av en aminogrupp från en aminosyra till en ketosyra (alfa-ketoglutarat = “startreagens”).
  • ALAT: alfa-ketoglutarat + L-alanin ⇌ pyruvat + L-glutamat; pyruvat + NADH + H⁺ → L-laktat + NAD⁺ (hjälpenzym LD)
  • ASAT: alfa-ketoglutarat + L-aspartat ⇌ oxalacetat + L-glutamat; oxalacetat + NADH + H⁺ → L-malat + NAD⁺ (hjälpenzym MD, malatdehydrogenas)
  • Hjälpenzymen tar hand om bildat pyruvat respektive oxalacetat, varvid ekvimolära mängder NADH förbrukas i förhållande till huvudreaktionen.
• Indikation/bedömning ASAT:
  • Vid hjärtmuskelskada (t.ex. Hjärtinfarkt) är maximinivån relaterad till mängden skadad cellmassa — men i första hand används andra hjärtmarkörer (Troponin T) för bedömning av koronarkärlsocklusion.
  • Stegras även vid leverskador: virushepatiter, toxiska skador, levercellsanoxi vid kraftig Hjärtinkompensation.
  • Vid levercellssönderfall är ASAT som regel väl korrelerat till ALAT — frånsett vid storkonsumtion av Alkohol och i slutstadiet av Cirros då ASAT ofta är högre än ALAT.
  • Långvarigt alkoholmissbruk medför ofta muskelskada, vilket återspeglas i ökat S-ASAT.
• Indikation/bedömning ALAT:
  • Ökat P/S-ALAT ses i anslutning till levercellsskador.
  • Förhöjda värden vid toxiska leverskador (t.ex. Paracetamol) och vid bristande syrgasförsörjning till levern — svår hjärtinkompensation (högersvikt) samt Lungemboli.
  • Mycket höga värden vid virushepatiter, och då redan i den pre-ikteriska fasen.

Klinisk pärla

ASAT/ALAT-kvot (De Ritis): kvot > 1–2 med samtidigt förhöjt GT talar för alkoholrelaterad leverskada eller avancerad cirros; kvot < 1 talar för virushepatit eller fettlever. Förklaringen är att ALAT har längre t½ men ASAT frisätts extra vid mitokondrieskada och samtidig muskelskada.

S/P-Alkaliska fosfataser (ALP)

• Medicinsk bakgrund: ALP spjälkar ospecifikt fosfatestrar med pH-optimum vid 9–10. Specifikt S-ALP är ett integrerat membranprotein i plasmamembraner i många celltyper: tunntarmsepitel, njurtubuli, gallgångsepitel, osteoblaster och trofoblaster i placenta.
  • Hos vuxna kommer normal plasma-ALP främst från gallgångsepitel.
  • Hos växande barn och ungdomar främst från skelettets osteoblaster.
• Reaktionsprincip: p-nitrofenylfosfat (pNPP) som substrat i buffert med pH 10, med Mg²⁺ som kofaktor. Spjälkningsprodukten p-nitrofenol har absorbansmaximum vid 400–410 nm; absorbansökningen är proportionell mot ALP-aktiviteten.
• Indikation/bedömning:
  • Används framför allt för diagnostik och uppföljning av leversjukdom som engagerar gallvägssystemet.
  • Avflödeshinder i gallvägarna liksom ökad aktivitet hos ALP-bildande celler ger ökad plasmanivå.
  • Kan även vara ökat pga ökad osteoblastaktivitet hos växande ungdom (normalvariant) eller sekundärt till skelettsjukdom.

Sambedömning av ALAT och ALP — R-kvoten

Mönster	Kriterium	Tolkning
Hepatocellulärt	ALAT > 3 × övre referensgräns och ALP < 2 × övre referensgräns	Akut diffus hepatocellulär skada
Kolestatiskt	ALP > 3 × övre referensgräns och ALAT < 2 × övre referensgräns	Kolestas
Blandbild	ALAT > 3 × övre referensgräns och ALP > 2 × övre referensgräns	Blandad hepatocellulär/kolestatisk skada

Tenta-fokus

Dessa exakta multiplar (3× / 2×) är en klassisk tentafråga. Lär dem utantill — och observera att gränserna anges som multiplar av övre referensintervallsgränsen, inte som absoluta µkat/L.

P-γ-Glutamyltransferas (GT)

• Medicinsk bakgrund: S-GT är ett huvudsakligen membranbundet enzym som katalyserar överföring av en glutamylgrupp från en peptid till en annan peptid eller aminosyra.
• Analysprincip: Kromogent substrat, t.ex. L-γ-glutamyl-p-nitroanilid + glycylglycin → p-nitroanilid + γ-glutamylglycylglycin. Bildningen av p-nitroanilid följs spektrofotometriskt vid 400 nm; absorbansökningen är proportionell mot GT-aktiviteten.
• Indikation/bedömning:
  • Enzymaktiviteten finns huvudsakligen lokaliserad i anslutning till gallgångarna → differentiering av plasma-GT-mönster vid olika typer av leversjukdom.
  • Högst nivåer vid sjukdomar som engagerar gallgångar; rena levercellsaffektioner ger oftast lättare stegringar.
  • P-GT ökar även vid övervikt och vid intag av många läkemedel (Enzyminduktion).
  • Används ofta vid terapiuppföljning vid alkoholöverkonsumtion: GT sjunker med en t½ på ca 2–3 veckor; vid alkoholabstinens återgår GT-värdet till det normala inom ungefär en månad.

Klinisk pärla

Isolerat förhöjt GT med i övrigt normalt leverstatus är oftast ospecifikt (övervikt, läkemedel, måttlig alkohol) och kräver sällan omfattande utredning. GT:s främsta värde är att bekräfta att ett förhöjt ALP är av leverursprung — förhöjt ALP + normalt GT talar för skelettursprung.

Alkoholmarkörer

• P-GT: Enkel men ospecifik. Stiger som svar på alkoholens inverkan på normal metabolism. t½ 2–3 veckor.
• S-CDT (Kolhydratfattigt transferrin), disialo:
  • Den normalt dominerande isoformen av Transferrin är tetrasialotransferrin. Vid långvarig överkonsumtion av alkohol ökar andelen av de mindre glykosylerade isoformerna di-, mono- och asialotransferrin = kolhydratfattigt transferrin.
  • S-CDT disialo är en tämligen specifik markör för hög alkoholkonsumtion, men sensitiviteten är inte särskilt hög.
  • Transferrin lämpar sig för isoformanalys eftersom det är ett av blodets vanligaste proteiner (ca 3 g/L) och därmed förhållandevis lätt analyserat.
• Erc-(B)-MCV: Kan användas som enkel markör vid misstanke om långvarig alkoholöverkonsumtion.
• B-PEth (Fosfatidyletanol):
  • Specifik markör för långvarig alkoholöverkonsumtion. PEth är en fosfolipid som normalt inte förekommer i kroppens cellmembran.
  • Fosfatidyletanoler bildas endast i närvaro av etanol via Fosfolipas D — vid närvaro av alkohol under längre tid och i högre koncentrationer bildas denna lipid i stället för den normala metaboliten fosfatidsyra.
  • Vid regelbunden alkoholkonsumtion ansamlas PEth i röda blodkroppar; ju kraftigare konsumtion desto högre koncentration.
  • Gränsvärdet 0,3 µmol/L motsvarar ca 28–42 standardglas vin eller ca 21–28 burkar starköl (340–500 g ren alkohol) per vecka (källa: Transportstyrelsen).
  • Specificiteten är hög (teoretiskt 100 %); falskt positiva resultat har inte påvisats. Sensitiviteten är högre än för CDT, MCV och γGT var för sig såväl som i kombination.
  • Analyseras på klinisk farmakologiskt laboratorium.

Tenta-fokus

Rangordna alkoholmarkörerna: PEth = högst specificitet och högst sensitivitet, längst tidsfönster (veckor). CDT = hög specificitet, låg sensitivitet. GT och MCV = låg specificitet, påverkas av läkemedel, övervikt, leversjukdom respektive B12/folatbrist.

Leverstatus — syntesfunktion och exkretionsfunktion

Enzymerna (ALAT, ASAT, ALP, GT) är skademarkörer — de säger något om att leverceller eller gallgångar tar skada, men inget om hur bra levern fungerar. Leverns funktion mäts i stället med syntes- och exkretionsmarkörer.

• P-Albumin (syntesfunktion): Albumin syntetiseras i levern. Lång halveringstid (ca 3 veckor) → sjunker först vid kronisk leversvikt/cirros, inte vid akut hepatit. Sänkt albumin är ospecifikt och ses även vid Malnutrition, Inflammation (negativ akutfasreaktant), Nefrotiskt syndrom och Proteinförlorande enteropati.
• PK(INR) (syntesfunktion): PK-INR speglar leverns syntes av de K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna II, VII och X. Faktor VII har mycket kort t½ (ca 6 h) → PK-INR stiger tidigt vid akut leversvikt och är den bästa akuta prognosmarkören vid t.ex. Paracetamolintoxikation.
  • Viktig differentialdiagnos: stegrat PK-INR kan även bero på K-vitaminbrist vid kolestas/malabsorption (gallsalter saknas i tarmen → fettlösliga vitaminer tas inte upp). Skiljs åt genom att ge K-vitamin — vid brist normaliseras PK-INR, vid parenkymsvikt gör det inte det.
• P-Bilirubin (exkretionsfunktion): se avsnittet om ikterusdiagnostik nedan.
• fS-Gallsyror: känslig markör för kolestas och leverfunktion (se eget avsnitt).

Klinisk pärla

Ett “leverstatus” i rutin består av ALAT, ASAT, ALP, GT, bilirubin (+ ofta albumin och PK-INR). Tolka det alltid i två steg: (1) Vilket mönster — hepatocellulärt eller kolestatiskt? (2) Hur går det för levern — albumin och PK-INR normala eller ej?

Tolkningstabell — leverprovsmönster

Mönster	ALAT/ASAT	ALP	GT	Bilirubin	Albumin / PK-INR	Typiska orsaker
Akut hepatocellulär skada	↑↑↑ (10–100×)	N–↑	N–↑	N–↑ (konjugerat)	N initialt; PK-INR ↑ vid svår skada	Virushepatit (ALAT stiger redan pre-ikteriskt), paracetamol och andra toxiska leverskador, Ischemisk hepatit
Ischemisk/hypoxisk leverskada	↑↑↑, snabb topp och snabb normalisering	N	N–↑	N–↑	PK-INR ofta ↑	Svår hjärtinkompensation (högersvikt), lungemboli, chock
Alkoholrelaterad leverskada	↑ måttligt, ASAT > ALAT	N–↑	↑↑	N–↑	Albumin ↓ vid cirros	Alkoholhepatit, alkoholcirros; ofta samtidig muskelskada (ASAT, CK)
Kolestas (intra- eller extrahepatisk)	N–↑ (<2×)	↑↑↑ (>3×)	↑↑	↑ konjugerat	PK-INR kan ↑ pga K-vitaminbrist	Gallstensobstruktion, Pankreascancer, Primär biliär kolangit, Skleroserande kolangit, läkemedel, graviditetskolestas
Blandbild	↑ >3×	↑ >2×	↑	↑	varierar	Läkemedelsutlöst leverskada, avancerad sjukdom
Levercirros (kompenserad)	N eller lätt ↑	N–↑	↑	N	Albumin ↓, PK-INR ↑	Enzymerna kan vara normala trots uttalad sjukdom — utbrunnen lever
Infiltrativ/malign leversjukdom	N–lätt ↑	↑↑	↑↑	N–↑	varierar	Levermetastaser, Lymfom, granulomatös sjukdom; LD ofta kraftigt ↑
Isolerat ↑ ALP	N	↑	N	N	N	Skelettursprung: Pagets sjukdom, skelettmetastaser, växande barn, graviditet (placenta-ALP)
Isolerat ↑ GT	N	N	↑	N	N	Övervikt, läkemedelsinduktion, måttlig alkohol
Prehepatisk (hemolys)	N	N	N	↑ okonjugerat (>80 %)	N	Hemolys, ineffektiv erytropoes; LD ↑↑, haptoglobin ↓
Gilberts syndrom	N	N	N	↑ lätt, okonjugerat	N	Normalvariant, förvärras av fasta/stress

Isoenzymer

• Definition: Många enzymer förekommer i molekylära varianter, isoenzymer, med samma substratspecificitet men skillnader i laddning och/eller immunkemisk reaktivitet och inhibitionsmönster. Kliniskt viktiga isoenzymer finns för LD, ALP, CK och α-amylas.

LD-isoenzymer

• Uppbyggnad: Varje LD-molekyl är uppbyggd av fyra polypeptidkedjor av två typer: H (hjärtmuskel) och M (skelettmuskel).

Isoenzym	Sammansättning	Dominerande vävnad
LD1	H₄	Hjärta, erytrocyter, njure, hjärna
LD2	H₃M	Hjärta, erytrocyter
LD3	H₂M₂	Lunga, tarm, mjälte, lymfkörtlar, lymfocyter, trombocyter, thyreoidea, prostata, bindväv
LD4	HM₃	Lever, skelettmuskel
LD5	M₄	Lever, skelettmuskel, hud, granulocyter

• Metabol logik: Vävnader med övervägande aerob metabolism (hjärtmuskel) domineras av de snabba isoenzymerna LD1, LD2 (typ I). Vävnader med övervägande anaerob kolhydratmetabolism (skelettmuskel, lever) domineras av de långsamma LD4, LD5 (typ II).
• I serum dominerar normalt LD1–LD5 i typiskt mönster. Vid läckage från ett organ ändras isoenzymmönstret samtidigt som total-LD ökar.
• Abnorma fraktioner kan ses vid aggregation av LD-molekyler eller komplexbildning med Immunglobuliner.
• Barn har vid födelsen ungefär dubbla totalvärden jämfört med vuxna och annorlunda fördelning med förhållandevis mer LD2 och LD3. Aktiviteten sjunker successivt till omkring 10 års ålder.
• Total LD-stegring är en ospecifik indikator på vävnadsskada — differentialdiagnostiskt värde förbättras avsevärt av isoenzymuppdelning.

Bestämning: elektroforetisk separation av LD-isoenzymer

• Provmaterial: Serum, pleuravätska, ascitesvätska, ledvätska (hyaluronidasbehandlad över natt).
• Separation: Elektrofores i agargel vid pH 8,4. LD1 vandrar snabbast mot anoden och återfinns i α-1-zonen, medan LD5 vandrar i den långsamma gammazonen.
• Detektion (enzymatisk färgning): Laktat + NAD → (LD) pyruvat + NADH+H⁺ → PMS → (med PMS H₂) Nitro Blue Tetrazolium → formazan. Slutprodukten är en blåröd, svårlöslig formazan som faller ut i gelen på platsen för enzymaktivitet.
• Kvantifiering: LD-isoenzymfraktioner i ledvätska, ascites- och pleuravätska kvantiteras densitometriskt genom scanning vid 600 nm. Som jämförelse bör man även scanna serumprovet. Isoenzymernas procentuella fördelning samt absolutvärde i µkat/L räknas ut. Fördelningen i serum bedöms vanligen visuellt av laboratorieläkare.
• LD1 separat: kan också bestämmas genom immunoinhibition av LD2–LD5 (antikroppar mot M-subenheten).

Tenta-fokus

Felkällor vid LD-isoenzymer: (1) Hemolys — erytrocyter innehåller mycket hög halt LD, framför allt LD1 och LD2; för ögat knappt synlig hemolys ger ca 1 µkat/L för högt värde och kan imitera infarktmönster. (2) Olämplig förvaring/analysbetingelser ger förlust av enzymaktivitet — de långsamma isoenzymerna LD5 och LD4 är mest känsliga för inaktivering.

LD-isoenzymmönster efter grupp

Grupp I — dominans av LD1 och LD2

• Organ: Hjärta, erytrocyter, njurar, hjärna. Hjärtmuskeln innehåller högsta halten LD1 av alla vävnader.
• Hjärtinfarkt: ökning av LD1 och LD2 med hög 1:2-kvot. Högsta nivå nås andra till tredje dagen med kvarstående stegring upp till tre veckor. LD-värden över 20 µkat/L har i regel sämre prognos. Ökningen av 1:2-kvoten kan ofta ses även när total-LD normaliserats. Vid enzymläckage från andra vävnader kan mönstret förändras så att den karakteristiska kvoten döljs. Vid chocktillstånd/hjärtsvikt kan samtliga fraktioner vara starkt förhöjda.
• Samma mönster med förhöjd 1:2-kvot ses vid:
  • Seminom hos män och Dysgerminom hos kvinnor — serummönstret kan helt likna hjärtinfarkt med totalvärden upp till 40 µkat/L (unikt mönster för maligna tumörer).
  • Koloxidförgiftning (myokardskada) och ibland vid behandling med höga doser Nikotinsyra.
• Hemolytisk anemi: till en början ökning av LD1, LD2 och LD3 och måttligt förhöjt total-LD (upp till 12–14 µkat/L). Vid kronisk hemolys kan förhöjd 1:2-kvot uppkomma till följd av längre biologisk halveringstid för LD1 än för LD2.
• Perniciös anemi: samma isoenzymmönster men vanligen avsevärt högre total-LD, upp till 500 µkat/L. Värdena normaliseras inom några veckor efter B12-terapi. Vid okomplicerad perniciosa föreligger även alltid lågt S-Haptoglobin.
• Ökad total-LD med relativ ökning av LD1, LD2, LD3 ses också vid njurskador, progressiv Muskeldystrofi och olika myopatier, t.ex. sekundärt till kronisk etylism (då vanligen tillsammans med varierande grad av LD5-stegring). Frisk skelettmuskulatur har ett helt annat mönster (LD5).
• Ökning av LD1–3 med förhållandevis kraftigare ökning av LD2 och LD3 ses vid Myeloisk leukemi och ibland vid andra neoplasier.

Grupp II — max aktivitet i LD5

• Organ: Högst LD5 finns i lever, men även skelettmuskel, hud och granulocyter innehåller hög halt.
• Serum: Separat förhöjning av LD5 motsvarar i praktiken en leverskada. Vid svåra leverskador kan LD5-värden över 100 gånger det normala ses. Lätta LD5-ökningar (under 5 ggr det normala) är mycket vanliga (t.ex. etyl).
• Harmonisk ökning av LD3, 4 och 5 är vanlig vid diverse sjukdomar, t.ex. Reumatoid artrit.
• Varierande grad av LD5-stegring, sammanhängande med varierande grad av leverpåverkan, är vanligt vid hjärtinfarkt. Uttalad LD5-stegring ses vid hjärtinkompensation med leverstas.

Grupp III — max aktivitet i en av mellanfraktionerna

• Organ: Lunga, mjälte, lymfkörtlar, thyreoidea, tarm, prostata och bindväv domineras av LD3 med mer eller mindre symmetrisk fördelning på ömse sidor. Även trombocyter och lymfocyter har detta mönster.
• Embryonal vävnad visar oberoende av organ max i LD3.
• Malign vävnad visar ofta maximal aktivitet i LD2–LD4, mer uttalat ju mer odifferentierad vävnaden är, samt ofta högre halt LD4 och LD5 än motsvarande normal vävnad.
• Serum: Ökat total-LD med uttalad ökning av LD2 och 3, ibland även LD4, är vanligt vid neoplastiska processer. Blastleukemier visar höga totalvärden, medan t.ex. kronisk lymfatisk leukemi kan ha helt normala värden. Maligna lymfom visar sällan höga total-LD; myelom har i regel normala isoenzymmönster och total-LD.
• OBS: ökning av mellanfraktionerna LD2–4 är inte specifikt för malignitet — förekommer även vid Mononukleos, myositer, Dermatomyosit, SLE m.m.

Typfall — tolkningsmall LD-isoenzymer

Fall	Klinisk situation	S-LD (µkat/L)	Mönster
1	Normalfall	5,9	Normala LD-isoenzymer
2	Akut hjärtinfarkt	17	Förhöjd LD1/LD2-kvot (infarktmönster) + lätt LD5-ökning (leverpåverkan)
3	Akut hjärtinfarkt, dag 1	87	Uttalad ökning även av LD5 pga inkompensation
4	Dag 2	41	Inkompensationen hävd; LD5 har kort t½ (10 h) jämfört med LD1 (5 dygn) → totalvärdet halverat på 1 dygn
5	Akut läkemedelsinducerad hemolys	18	Ökning av LD1, 2, 3
6	Perniciös anemi (kronisk hemolys)	22	Liknar hjärtinfarkt (LD2, 3 elimineras snabbare än LD1). Hb 77 g/L, S-Haptoglobin 0 g/L, S-B12 <50 pmol/L
7	Etylmissbruk	11	Ökad LD5-fraktion som tecken på leverskada
8	Kroniskt etylmissbruk	13	Ökning av LD1, 2, 3 (utan kvotökning) + lätt LD5-ökning. S-ASAT 1,8; S-ALAT 1,1; S-CK 11 µkat/L; S-Haptoglobin 1,2 g/L → LD1–3-ökningen talar för alkoholbetingad muskelskada
9	Duchennes muskeldystrofi	19	LD1, 2, 3-ökning (muskelskada)
10	Kronisk myeloisk leukemi med blasttransformation	17	Mellanfraktionsmönster
11	Cancer hepatis secundaria (levermetastaser)	51	S-ALP 40, S-ASAT 1,0, S-ALAT 0,71 µkat/L
12	Prostatacancer	36	S-ALP 38, S-ASAT 0,61, S-ALAT 0,55 µkat/L
13–14	Akut pleurit	serum-LD 4,1	Pleura-LD 19,4 µkat/L
15–16	Lungcancer med pleuravätska	serum-LD 7,6	Pleura-LD 59 µkat/L — “malignt” mönster i pleuravätskan
17	Reumatisk artrit, ledvätska	ledvätske-LD 38	LD5 är ett mått på den inflammatoriska aktiviteten

ALP-isoenzymer

• Bakgrund: Strukturella och immunologiska studier samt inhibitorexperiment har visat att ALP förekommer i olika former: lever-, skelett-, tarm- och placentafosfatas. ALP finns framför allt bundet till plasmamembranen varifrån det frisätts till extracellulärvätska via inte helt kända mekanismer, förmodligen med hjälp av fosfolipaser. ALP:s funktion in vivo är ofullständigt känd.
• Bestämning: Elektrofores av serum i agargel vid pH 8,4 möjliggör bedömning av fem olika isoenzymer. Eftersom lever- och skelettisoenzym separerar endast delvis i agargel används lektinagaroselektrofores (pH 8,6) för att helt skilja leverfraktionen från de övriga.
  • Vandringsordning mot anoden (+): Gallvägs-ALP snabbast, följt av lever- och skelett-ALP (delvis sammanfallande), därefter placenta-ALP (vandrar ungefär som skelett-ALP men främst med den katodala hälften), sist tarmfosfatas.
  • Regan-isoenzymet har en mobilitet som ungefär motsvarar placentaisoenzymet.
  • Vid övergående benign hyperfosfatasemi, framför allt hos barn, ses ett isoenzym med mobilitet strax anodalt om lever-enzymet (mellan gallvägs- och lever-ALP).
  • Komplex mellan immunglobuliner (vanligen IgG) och ALP vandrar ungefär som tarmfosfatas.
• Enzymatisk färgning: Gelen inkuberas i lösning med 1-naftylfosfat och 4-aminodifenylamin-diazoniumsulfat i närvaro av magnesiumjoner vid pH 9,8, vid 5 °C. Spjälkningsprodukten 1-naftol reagerar med diazoniumsaltet till en brunfärgad, olöslig förening på platsen för enzymaktiviteten.
• Placenta-ALP identifieras genom värmebehandling 15 min vid 65 °C, eftersom varken agar eller lektin-agaros separerar placenta-ALP från skelett-ALP.

Isoenzym	Ursprung	Ökar vid
Lever-ALP	Leverns endotel; normalt liten mängd i serum	Olika leverengagemang, ibland malignitet i andra organ, kollagenoser
Skelett-ALP	Skelettets osteoblaster	Skelettsjukdomar (t.ex. Pagets sjukdom), ibland skelettmetastaser. Växande barn/ungdom har normalt höga halter, upp till 4 ggr normalt vuxenvärde. Oftast starkt reducerat vid gallstas
Tarm-ALP	Tarmmucosa	Ses ibland efter fettrik måltid hos personer med blodgrupp 0 eller B som dessutom är sekretorer. Ökat vid kraftig inflammatorisk aktivitet i tarmmucosan samt ofta vid levercirros
Gallvägs-ALP	Gallgångsepitel	Saknas normalt i serum. Ökar starkt vid såväl intra- som extrahepatisk gallstas, ofta förknippat med malignitet. Ökning ses ibland också vid långvarigt alkoholöverbruk. Kanalikulärt isoenzym är i serum associerat med fosfolipid och ändrar vandringshastighet i närvaro av detergent (Triton X-100)
Placenta-ALP	Placentas trofoblaster	Gravida kvinnor i slutet av graviditeten
Regan-isoenzym	Liknar placenta-ALP	Kan ibland påvisas vid maligna tumörer med förhöjd fosfatasaktivitet

• Övergående benign hyperfosfatasemi hos barn: kraftig ökning av total-ALP som beror på ökning av lever- och skelettisoenzym som båda har modifierad mobilitet.

Typfall ALP-isoenzymer (lektin-agaroselektrofores):

Fall	Klinisk situation	Mönster
1	Lever-ALP	Kromatografiskt renad fraktion
2	Normalfall, blodgrupp A	Blandning av lever- och skelett-ALP
3	Normalfall, blodgrupp 0	Som fall 2, men dessutom lite tarm-ALP
4	Pagets sjukdom	Övervägande skelett-ALP; i lektinagarosgelen ses förutom skelett-ALP en normal halt lever-ALP
5	Gallvägs-ALP	Kromatografiskt renad fraktion
6	Prostatacancer med levermetastaser	Gallvägs-, lever- och skelett-ALP
7	Pankreascancer med levermetastaser	Gallvägs- och lever-ALP
8	Reumatoid artrit	Gallvägs- och lever-ALP
9	Levercirros	Ökad halt tarm-ALP
10	Frisk kvinna	Ökad halt tarm-ALP, genetisk variant?
11	Reumatoid artrit	Komplex mellan ALP och IgG-lambda
12	Gravid kvinna (7:e månaden)	Placenta-ALP
13	Frisk kvinna	Placentaliknande isoenzym, genetisk variant?

CK-isoenzymer

• Uppbyggnad: CK är en dimer uppbyggd av två polypeptidkedjor av två typer: M (muscle) och B (brain).
• CK-BB: finns i hjärna, dessutom t.ex. i tarm och vissa maligna tumörer.
• CK-MM: dominerar i skelettmuskel. Där utgör CK-MB mindre än 4 % (högst CK-MB-aktivitet i röda fibrer).
• CK-MB: i hjärtmuskel finns förhållandevis hög CK-MB-halt, ca 20 % av total CK; resten utgörs av CK-MM. Vid hjärtinfarkt sker läckage av både CK-MB och CK-MM till blodbanan → kvoten CK-MB/total CK blir högre än vid skelettmuskelskada.
• Kliniskt: Bestämning av CK-MB har ersatts med Troponin T/I för att diagnostisera AMI. CK-MB används bara i undantagsfall vid förmodad re-infarkt.

Pankreasdiagnostik

P-/U-Amylas och P-Pankreasamylas

• Medicinsk bakgrund: α-Amylas produceras framför allt i pankreas och spottkörtlar och katalyserar in vivo spjälkningen av stärkelse och glykogen till enklare sockerarter.
  • Humant α-amylas finns i 2 huvudformer: salivamylas och pankreasamylas, som utgör lika stora andelar av totala amylasaktiviteten i plasma.
• P-Amylas vs P-Pankreasamylas: P-Amylas diskriminerar inte mellan amylas från spottkörtlar och pankreas. Vid klinisk misstanke om pankreasaffektion rekommenderas därför i första hand analys av pankreasamylas i plasma. Hos barn eller svårstuckna patienter rekommenderas analys av pankreasamylas i urin.
• U-Pankreasamylas: Eliminationen från plasma sker till stor del genom glomerulär filtration; det som ej reabsorberas i tubuli utsöndras med urinen som aktivt amylas.
• Analysprincip: Som substrat används oftast ett olösligt stärkelsederivat med kovalent bundna, färgade grupper. Den amylaskatalyserade hydrolysen frigör lösliga färgade sackaridfragment som mäts fotometriskt.
• Indikation/bedömning:
  • Huvudindikationen är att påvisa inflammatorisk (akut eller kronisk) pankreassjukdom och/eller pankreatit. Analysen används generellt vid utredning av oklara bukfall.
  • Förhöjd P-Amylas ses vid akut pankreatit men föreligger även om patienten förutom akut pankreatit har t.ex. en Parotit. För att skilja mellan parotit och pankreatit är analys av specifikt P-Pankreasamylas att föredra.
  • Ökad pankreasamylas ses även vid bukåkommor som perforerat ulcus, Ileus och vid Njurinsufficiens.
  • Ca en tredjedel av kroniska pankreatiter har sänkt nivå av P-Pankreasamylas.
• Interferens — Makroamylasemi: Icke sjukdomsbetingad ökning av pankreasamylas förekommer vid makroamylasemi, där komplex mellan salivamylas eller pankreasamylas och specifika antikroppar (vanligast IgG) bildas och ger felaktigt måttligt till kraftigt förhöjda amylasvärden.

P-Lipas

• Medicinsk bakgrund: Lipas produceras framför allt i pankreas och utsöndras i duodenum. Små mängder produceras också i ventrikel-, lung- och intestinalmucosa. Lipas hydrolyserar esterbindningar i triglycerider. För katalytisk aktivitet krävs en kofaktor, ko-lipas, samt gallsyror. Substrat är vanligtvis triglycerider från maten.
  • Lipas är en liten molekyl (48 kD) som lätt filtreras i njurens glomeruli, därefter resorberas i tubuli och förekommer alltså inte i urin.
• Indikation: Främsta indikationen är utredning av pankreassjukdom.
• Mätprincip: Enzymatisk kolorimetrisk analys.
• Bedömning:
  • Vid akut pankreatit ses vanligtvis en ökning av P-Lipas inom 4–8 h efter en attack, med högsta värdet vid ca 24 h, och återgång till normalnivå efter en till två veckor. Ökningen kan vara 2–50 gånger övre referensvärdet.
  • Vid kronisk pankreatit ses ofta en marginell ökning av P-Lipas eller värden inom referensintervallet.
• Sambedömning vid misstänkt pankreatit: P-ALAT, Pankreasamylas och Pankreaslipas bör bedömas tillsammans.
  • Om P-ALAT är ökat 3 gånger övre referensvärdet talar det mycket starkt för Gallstenspankreatit.
  • Pankreasamylas har t½ ca 10–12 h och bör vara minst 3 gånger över normalvärdet för säker diagnos, då det redan kan vara på väg ner om patienten kommer i sent förlopp.
  • I sådana fall är P-Lipas en bättre markör: mer specifik och med längre diagnostiskt tidsfönster jämfört med pankreasamylas.

Tenta-fokus

Tre fällor vid amylas/lipas:

1. Normalt amylas utesluter inte pankreatit vid sent insatt provtagning (t½ 10–12 h) — beställ lipas.
2. Förhöjt amylas är inte samma sak som pankreatit — parotit, perforerat ulcus, ileus, njurinsufficiens och makroamylasemi ger också förhöjning.
3. Enzymnivåns höjd korrelerar inte till pankreatitens svårighetsgrad — den säger inget om prognos.

F-Elastas (elastas i faeces)

• Medicinsk bakgrund: Elastaser (undergrupp av serinproteaser) hydrolyserar elastin och andra proteiner. Hos människor finns sex elastasgener. Aktiviteten av elastas 3B (chymotrypsinliknande elastas) i faeces anses vara ett bra mått på den exokrina pankreasfunktionen.
  • Elastas 3B utsöndras från pankreas exokrina del och är viktigt för proteinnedbrytningen i tarmen, men själva enzymproteinet degraderas inte under tarmpassagen → enzymaktiviteten i faeces motsvarar exokrin pankreasfunktion.
• Indikation: Icke-invasivt test vid misstänkt dysfunktion i exokrina pankreas, kronisk diarré och vid utredning av pankreasfunktion vid Cystisk fibros.
• Mätprincip: Monoklonal antikropp riktad mot humant pankreaselastas 1 (elastas 3B enligt nyare nomenklatur).
• Bedömning:
  • Elastasaktiviteten i faeces har hög sensitivitet vid analys av Pankreasinsufficiens jämfört med t.ex. trioleintest.
  • F-Elastas är sänkt vid cystisk fibros och vid allvarlig eller måttligt uttalad pankreatit.
  • Testet är i sig inte specifikt för pankreatit.
  • Kan användas för att diskriminera mellan diarrétillstånd orsakade av nedsatt pankreasfunktion och störningar i andra organs funktioner.
  • Alla pankreasfunktionstester har låg känslighet vid tidig, mild insufficiens.

Klinisk pärla

Skilj på de två frågorna: “Är pankreas inflammerat just nu?” → P-Pankreasamylas och P-Lipas (skademarkörer). “Fungerar pankreas exokrina del?” → F-Elastas (funktionstest). En patient med utbränd kronisk pankreatit kan ha normalt amylas/lipas men kraftigt sänkt F-elastas.

Ikterusdiagnostik

Bilirubin

• Medicinsk bakgrund: Bilirubin i blodet är en produkt av hemoglobinnedbrytningen (hemringen) och utsöndras inte i njurarna (i okonjugerad form).
  • Bilirubin konjugeras i levercellerna med hjälp av enzymet Glukuronyltransferas.
  • Det konjugerade, vattenlösliga bilirubinet utsöndras med gallan till tarmen, där bakterier omvandlar det till ofärgade urobilinogener. Vid oxidation bildas färgade urobiliner och sterkobiliner.
  • Via portakretsloppet återgår urobilinogen till levern för förnyad utsöndring; en mindre del shuntas förbi levern, kommer ut i blodomloppet och går via njurarna ut i urinen (0–4 mg/dygn).
  • Vid patologiska tillstånd som berör leverns exkretionsförhållanden (t.ex. obstruktionsikterus) regurgiteras konjugerat bilirubin till blodet och utsöndras via njurarna i urinen (→ mörk urin).
• Analysprincip: Bilirubin bildar tillsammans med ett diazoniumsalt en färgad diazoförening som mäts fotometriskt efter viss tid.
  • Konjugerat = direktreagerande bilirubin reagerar direkt.
  • Okonjugerat = indirekt reagerande bilirubin kräver närvaro av katalysator under diazoteringsreaktionen.
  • Man kan även utnyttja de båda formernas skillnad i absorbansspektrum.
• Indikation/medicinsk bedömning:
  • Lätt ökade till måttliga P-Bilirubinstegringar ses vid lever- och/eller gallvägspåverkan, där framför allt den konjugerade andelen är hög.
  • Mycket höga värden av P-Bilirubin ses vid leverparenkymskada såsom Hepatit och grav gallstas.
  • Ökat totalbilirubin med hög okonjugerad andel ses främst vid kraftig och snabbt påkommen hemolys.

Ikterustyper och utredning

Prehepatisk ikterus — ökad hemolys

• Analyser: Blodstatus (anemi), B-Retikulocyter, P-LD, P-Haptoglobin, P-Bilirubin.
• Typiskt mönster: av totalt bilirubin ca 70–95 % okonjugerat; konjugerat bilirubin <5 µmol/L.
• Testa även om positivt Coombs test (antikroppstest) → immunologisk hemolys.
• Gilberts syndrom: ca 5–10 % av den svenska befolkningen har en mild, kronisk, icke-hemolytisk, okonjugerad hyperbilirubinemi (>80 % okonjugerat) kopplad till nedsatt eliminering av bilirubin i levern utan andra tecken till leverdysfunktion. Tillståndet är asymtomatiskt, godartat och betraktas som en normalvariant.

Intrahepatisk ikterus — leverparenkymskada

• P-Bilirubin där merparten är konjugerad (>80 % konjugerat).
• Vid hepatit dessutom förhöjda ALAT- och ASAT-värden.

Posthepatisk ikterus — gallgångsocklusion

• Vid kolestas stiger ALP och GT.
• Ofta ses en blandad bild av både intra- och posthepatiskt.

Kolestatisk ikterus

• Funktionell (medicinsk) eller mekanisk (kirurgisk) nedsättning av gallflödet med läckage av bilirubin.
• De flesta kroniska kolestassjukdomar är rent intrahepatiska, medan Skleroserande kolangit kan påverka små och stora intra- och/eller extrahepatiska gallgångar.
• Asymtomatiska patienter med förhöjda serumvärden av ALP och/eller GT identifieras vanligen vid rutinmässig provtagning eller utredning för annan sjukdom.
• Beroende på anamnes, status och information om orsaken till ikterus beställs de flesta analyserna samtidigt tillsammans med andra nödvändiga undersökningar såsom bild- och funktionsanalyser och/eller antikroppspanel.

	Prehepatisk	Intrahepatisk	Posthepatisk/kolestatisk
Total-bilirubin	↑	↑↑	↑↑
Konjugerad andel	<5 µmol/L; 70–95 % okonjugerat	>80 % konjugerat	Övervägande konjugerat
ALAT/ASAT	N	↑↑↑	N–↑
ALP / GT	N	N–↑	↑↑
LD	↑↑	↑	N
Haptoglobin	↓↓	N	N
Retikulocyter	↑	N	N
Urin	Mörk pga urobilinogen, inget bilirubin	Bilirubin i urin	Bilirubin i urin, avfärgad avföring

Tenta-fokus

Okonjugerat bilirubin är fettlösligt och passerar inte njurfiltret — därför finns aldrig bilirubin i urinen vid ren hemolys eller Gilberts syndrom. Bilirubinuri betyder alltid konjugerad hyperbilirubinemi, dvs. lever- eller gallvägspatologi.

fS-Gallsyror

• Bakgrund: Gallsyror har steroidstruktur och syntetiseras i levern från kolesterol (s.k. primära gallsyror: cholsyra, kenodeoxycholsyra) eller bildas från de primära gallsyrorna genom bakteriers inverkan i tarmen (s.k. sekundära gallsyror).
• Funktion och kretslopp: Gallsalter är nödvändiga för resorptionen av fett från tarmen. De cirkulerar i det Enterohepatiska kretsloppet, där merparten (95 %) av gallsalterna återresorberas i distala ileum och återtransporteras till levern via portablodflödet. Levern extraherar 90–99 % av gallsalterna för förnyad sekretion, och bara en liten mängd når perifert venblod hos friska.
  • I plasma transporteras gallsalter främst bundna till albumin och lipoproteiner.
  • Endast en mindre andel passerar normalt över till kolon, där de fysiologiskt har en laxerande funktion.
• Gallsaltsdiarré: Högre koncentrationer av gallsalter i kolon leder till sekretion av vatten och elektrolyter samt påverkan på tarmpermeabilitet och tarmmotorik. Tidigare trodde man att tillståndet enbart orsakades av malabsorption av gallsalter i ileum. Nya data visar på betydelsen av fibroblast growth factor 19 (FGF19), som bildas i terminala ileum och bland annat utövar en viktig reglering och feedback på leverns sekretion av gallsalter.
• Mätprincip: Enzymatisk kolorimetrisk metod.
• Indikation/medicinsk bedömning:
  • Koncentrationen av gallsyror i serum används för utvärdering av leverfunktion, kolestas och infektiös/toxisk hepatit samt som markör för uppföljning av levercirros.
  • Vid graviditet kan kolestas uppträda och debuterar vanligtvis omkring vecka 30. Vid svåra fall ökar risken för fetal stress och fosterdöd med ökande nivåer av gallsyror.

S-7-OH-Kolestenon

• 7-alfa-hydroxi-4-cholesten-3-on är en intermediär i gallsyrametabolismen.
• Den hydrofoba molekylen transporteras i blodbanan i olika lipoproteinpartiklar, framför allt i kolesterolrika som LDL. Halten varierar därför med kolesterolnivån → för att kompensera detta bestäms kvoten mellan 7-alfa-hydroxi-4-cholesten-3-on i serum och total kolesterol i plasma.
• Vid gallsyramalabsorption ses förhöjda värden, vilket avspeglar en ökad gallsyrasyntes i levern.
• Indikation: Misstanke på störningar i eller förändringar av gallsyrasyntesen såsom vid diarré- och malabsorptionstillstånd, eller allvarliga sjukdomstillstånd i levern som gallstas eller leverinsufficiens.

Ventrikelfunktion — fS-Pepsinogen A och fS/fP-Gastrin

fS-Pepsinogen

• Bakgrund: Pepsinogen är det inaktiva förstadiet av det sura proteaset Pepsin i magsäcken. Pepsinogen utsöndras från mucosaceller och huvudceller (chief cells) till magsyran, där det aktiveras till pepsin som bryter ner proteiner till aminosyror.
• Indikation/bedömning:
  • Pepsinogen 1-nivåerna i blodet speglar magslemhinnan.
  • Låga nivåer ses primärt vid Atrofisk gastrit (Perniciös anemi), Magsäckscancer, Myxödem, Addisons sjukdom och hypofysunderfunktion.
  • Ökade nivåer är relaterade till parietalcellsmassan och därmed till “gastric output”. Höga nivåer ses vid Zollinger-Ellisons syndrom (gastrinproducerande tumör). Ca 30–50 % med Duodenalsår har ökade nivåer.
  • Gastrit och seropositiv Helicobacter pylori-infektion är associerade med ökade nivåer.

fS/fP-Gastrin

• Bakgrund: Gastrin är ett heterogent peptidhormon från G-cellerna i magsäckens nedre del (antrum) samt tolvfingertarmen. Gastrin initierar saltsyraproduktion via parietalcellerna.
• Indikation: Misstanke om atrofisk gastrit, Zollinger-Ellisons syndrom och recidiverande duodenalulcera med hög syrasekretion.
• Sambedömning: Vid frågeställning atrofisk gastrit och ulcus kan fS/fP-Gastrin med fördel kompletteras med fS-Pepsinogen.
  • S-Gastrin >75 mmol/L tillsammans med S-Pepsinogen A <25 mmol/L talar starkt för atrofisk gastrit.
• Komplett utredning vid frågeställning atrofisk gastrit omfattar: Gastroskopi med px, S-B12, P-Folat, S-Metylmalonat och/eller S-Homocystein, P-Glukos, HbA1c, H. pylori-test samt antikroppar mot transglutaminas.

Tenta-fokus

Tänk fysiologiskt: atrofisk gastrit → färre parietalceller → ingen syra → lågt pepsinogen A + kompensatoriskt högt gastrin (feedback via G-celler). Zollinger-Ellison → autonom gastrinproduktion → högt gastrin + högt pepsinogen (parietalcellshyperplasi). Kombinationen skiljer tillstånden åt.

Celiakiutredning — S-Anti-transglutaminasantikroppar, IgA

• Bakgrund: Celiaki (glutenintolerans) är ett T-cellsmedierat immunsvar mot proteinet Gluten i vete, råg och korn. Sjukdomen kan ses som en autoimmun sjukdom där enzymet vävnadstransglutaminas (tTG, tissue transglutaminase) är autoantigenet. Celiaki utvecklas hos genetiskt mottagliga individer som i respons till okända miljöfaktorer utvecklar ett immunsvar utlöst av intag av gluten.
• Enzymet transglutaminas: finns i bindvävsstrukturen endomysiet, som omger glatt muskulatur och epitelceller. Antikroppar mot detta enzym har påvisats hos 90–100 % av patienter med celiaki samt vid Dermatitis herpetiformis, men anses ej uppträda vid andra tarmsjukdomar och kan inte heller påvisas hos normalpopulationen.
• Ärftlighet, histologi, patogenes och prevalens:
  • Intag av gluten ger skador på tunntarmens epitel i form av villusatrofi, som går i regress på glutenfri kost.
  • Ärftlig disposition: sjukdom hos ca 10 % av förstagradssläktingar, jämfört med prevalensen 1 % i allmänna befolkningen. Screening av förstagradssläktingar med gastrointestinala eller andra typiska symtom rekommenderas.
  • Tarmskadan är lokaliserad omedelbart distalt om pylorus och har sin utbredning i den proximala delen av tunntarmen. Ibland är skadan (enteropatin) fläckvis utbredd.
  • Histologi: villusatrofi med krypthyperplasi samt ökat antal intraepiteliala lymfocyter.
  • Immunologi: ökad prevalens hos personer med HLA-klass HLA-DQ2 eller DQ8. Överrepresentation vid andra autoimmuna sjukdomar: Diabetes mellitus typ 1, atopiska sjukdomar, Inflammatorisk tarmsjukdom, kronisk autoimmun hepatit, Primär biliär cirros. Autoantikroppar av IgA- och IgG-klass mot t.ex. Gliadin och vävnadstransglutaminas kan påvisas.
• Symtom: Diarré, Viktminskning, gasbesvär och övergående besvär från leder och muskelfästen. Malabsorption kan ge brist i näringsupptaget av bland annat kalcium, järn och vitaminer.

Laboratorieutredning vid misstänkt celiaki

• IgA-anti-tTG i serum tillsammans med total-IgA
• Blodstatus för utredning av anemi (normo- eller mikrocytär) samt orsak till eventuell anemi
• Järn-, folsyre-, B12-, kalcium- och zinkbrist
• Vid leverpåverkan kan även avvikande leverenzymer ses
• Allmän fecesodling, clostridiumtoxin och feces-kalprotektin vid diarré
• Laktos genotypning med PCR-LCT på DNA för att utesluta Primär laktosintolerans
• HLA-DQ2 och HLA-DQ8 (i vissa fall)

Anti-transglutaminasantikroppar, IgA

• Analysprincip: Sandwich-ELISA i mikrotiterplattor med brunnar coatade med rekombinant humant vävnadstransglutaminas.
• Indikation/bedömning:
  • Beställs vid misstanke om celiaki. Antikroppar mot transglutaminas har högre sensitivitet och betydligt högre specificitet för celiaki än antikroppar mot gliadin — analysen utförs vid utredning av glutenintolerans hos barn över 3 år och vuxna.
  • Celiakidiagnosen ställs sedan länge med hjälp av tunntarmsbiopsi. Vid hög nivå av tTG-IgA tillsammans med påvisad HLA-DQ2 eller DQ8 kan diagnosen ställas utan biopsi enligt europeiska kriterier (ESPGHAN 2011).
  • tTG-IgA kan även användas för kontroll av dietbehandling: nivån sjunker snabbt (vanligen inom 6 månader) vid glutenfri kost.
• IgA-brist vid celiaki: IgA-brist är 10 gånger vanligare hos celiakipatienter än hos normalbefolkningen, vilket medför att screening av total S-IgA automatiskt bör göras vid celiakiutredning.
• Deamiderat gliadin-IgG (DGP):
  • Vid misstanke om celiaki hos barn under 2 år kan kompletterande analys av deamiderat gliadin-IgG vara indicerad — anti-transglutaminasantikroppar har något lägre känslighet i denna ålder och DGP-antikroppar kan uppträda tidigare.
  • DGP har lägre sensitivitet och specificitet för celiaki → fler falskt positiva resultat. Kan dock användas för kontroll vid dietbehandling.

Tenta-fokus

Om enbart IgA-anti-tTG beställs och patienten har selektiv IgA-brist blir svaret falskt negativt. Därför beställs alltid total-IgA samtidigt. Vid IgA-brist används i stället IgG-baserade tester (t.ex. IgG-anti-tTG eller DGP-IgG).

F-Hb — hemoglobin i faeces

• Bakgrund: Normalt innehåller inte avföring mätbara mängder blod. Förekomst av hemoglobin i avföringen är ett tecken på gastrointestinal blödning, men säger inget om dess orsak.
  • Stora blödningar från t.ex. magsäcken kan ge faeces ett typiskt tjärliknande utseende, Melena (hemoglobin har omvandlats till hematin).
  • Blödningar från t.ex. Hemorrojder kan ses som röda, blodiga stråk utanpå faeces.
  • Mindre blödningar kan ofta inte ses vare sig makroskopiskt eller mikroskopiskt — de påvisas endast genom specifika kemiska metoder. Man talar då om ockult blod.
• Metodkrav: Metoder bör inte vara alltför känsliga (risk att normal faeces missbedöms som positiv) och inte heller för okänsliga (risk att patologiska processer försummas). Helt idealiska metoder finns inte.
• Mätprincip: Immunologisk mätprincip med antikroppar som detekterar ett proteinantigen i humant hemoglobin.
• Analystolkning:
  • Antikropparna är riktade mot humant hemoglobin → ingen risk för falskt positiva fynd pga födointag (kött, blodpudding etc.).
  • Eftersom proteiner bryts ner av matsmältningsenzymer är analysen mer känslig för blödningar från nedre mag-tarmkanalen än från övre mag-tarmkanalen.
• Indikationer: Misstanke om blödningar från tarmen, framför allt grovtarmen. Misstanke om Kolorektalcancer.
• Felkällor: Falskt positiva resultat kan förekomma vid alla typer av blödningar i tarmkanal, näsa, mun, menstruation, diarré, medicinering med NSAID-preparat samt troligen även vid övre luftvägsinfektioner (pga nersvalt inflammatoriskt sekret).

F-/P-Kalprotektin

• Bakgrund: Kalprotektin är ett Ca-bindande protein, även kallat leucocyte protein L1, som finns i cytoplasma hos främst neutrofila granulocyter, men även hos monocyter och i viss utsträckning i makrofager.
  • Finns i flera vätskor: plasma, urin, likvor, synovia och även i faeces, där ökade nivåer är ett mått på neutrofil aktivering sekundär till inflammation.
  • Eftersom kalprotektin inte är beroende av leversyntes speglas förändringar i inflammationsaktivitet snabbare än hos många andra markörer (jämför CRP).
• Analysprincip: Kan bestämmas i både faeces och blod. Den mest testade metoden är kalprotektin i faeces. F-Kalprotektin kan analyseras med två metoder: en semikvantitativ snabbmetod samt en kvantitativ ELISA-metod.
• Indikation/bedömning:
  • Misstanke om Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD): Ulcerös kolit och Crohns sjukdom, samt mikroskopisk kolit.
  • Fekalt kalprotektin är ett användbart prov hos vuxna och barn/ungdomar med IBD. Kan användas för att särskilja Crohns sjukdom och ulcerös kolit från irriterade tarmens syndrom hos vuxna och för att upptäcka IBD hos barn och ungdomar.
  • Nivåerna överensstämmer med endoskopisk och histologisk aktivitet hos vuxna med ulcerös kolit och Crohns sjukdom; normalisering av F-Kalprotektin är ett objektivt mått på läkning av kolit.
  • Förhöjda nivåer talar för IBD och ökningen är sannolikt ett mått på sjukdomens aktivitet/utbredning.
  • Högt F-Kalprotektin kan användas för att förutspå recidiv i IBD under kommande året, med högre specificitet för patienter med ulcerös kolit.

Klinisk pärla

Vid oklar diarré hos ung patient: F-Kalprotektin är den enskilt bästa analysen för att skilja organisk tarminflammation (IBD) från funktionell tarmstörning (IBS). Normalt värde gör IBD osannolikt och kan bespara patienten Koloskopi.