CuraKI

Förmaksfladder

Förmaksfladder

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

  • Förmaksfladder är en organiserad förmaksarytmi orsakad av en makro-reentrykrets, oftast i höger förmak, med förmaksfrekvens 250–350/min.
  • Skiljer sig från Förmaksflimmer genom att aktiveringen är regelbunden och följer en definierad anatomisk bana.

Mekanism och typer

  • Typiskt (istmusberoende) fladder: kretsen går runt tricuspidalisannulus i höger förmak och passerar den cavotrikuspidala istmus mellan vena cava inferior och tricuspidalisklaffen.
    • Moturs (vanligast, cirka 90 %): negativa sågtandsvågor i II, III och aVF, positiva i V1.
    • Medurs: omvänt mönster.
  • Atypiskt fladder: kretsen ligger i vänster förmak eller kring ärr efter tidigare kirurgi eller ablation. Ingen förutsägbar EKG-bild och betydligt svårare att abladera.

Tenta-fokus

Typiskt förmaksfladder är den mest anatomiskt definierade arytmin i klinisk kardiologi. Eftersom kretsen måste passera cavotrikuspidala istmus räcker det att bränna en linje över den för att göra kretsen omöjlig. Det förklarar den mycket höga ablationsframgången (>95 %) och låga komplikationsrisken — jämför med förmaksflimmer, där substratet är diffust och ablationen mer omfattande och mindre framgångsrik.

EKG

  • Sågtandsformade F-vågor utan isoelektrisk baslinje, tydligast i II, III, aVF och V1.
  • Kammarfrekvensen bestäms av AV-nodens blockeringsgrad: 2:1-block ger cirka 150/min (mycket karakteristiskt), 4:1 ger cirka 75/min.
  • Vid 2:1-överledning döljs varannan F-våg i QRS eller T-vågen och rytmen kan misstas för Sinustakykardi eller AVNRT.

Klinisk pärla

En regelbunden smalkomplextakykardi på exakt cirka 150/min ska betraktas som förmaksfladder med 2:1-block tills motsatsen bevisats. Vagusmanöver eller Adenosin ökar tillfälligt AV-blockeringen och avslöjar de dolda F-vågorna — arytmin bryts inte, men diagnosen ställs. Detta är den klassiska differentialdiagnostiska användningen av adenosin: den skiljer arytmier vars krets innehåller AV-noden (AVNRT, AVRT — bryts) från dem som bara använder den för överledning (fladder, förmakstakykardi — demaskeras).

Orsaker och riskfaktorer

Handläggning

  • Antikoagulation enligt exakt samma CHA2DS2-VASc-baserade principer som vid förmaksflimmer.
  • Frekvenskontroll är svårare att uppnå än vid flimmer; Betablockerare eller diltiazem.
  • Rytmkontroll: elkonvertering fungerar utmärkt och kräver ofta låg energi (50 J); alternativt överdrivsstimulering via förmakselektrod.
  • Kateterablation av cavotrikuspidala istmus är förstahandsval vid recidiv — hög framgång, låg risk, ofta kurativ.

Tenta-fokus

Rena klass IC-antiarytmika (Flekainid, propafenon) kan sänka förmaksfrekvensen från 300 till exempelvis 200/min, vilket paradoxalt gör att AV-noden plötsligt kan överleda 1:1 och kammarfrekvensen skjuter till 200/min med hemodynamisk kollaps. Därför ges klass IC vid fladder alltid tillsammans med en AV-nodblockerare. Detta är ett klassiskt exempel på proarytmi genom en till synes gynnsam effekt.

Klinisk pärla

Efter framgångsrik istmusablation utvecklar en betydande andel av patienterna Förmaksflimmer inom några år. Ablationen botar kretsen men inte den underliggande förmakssjukdomen. Patienten måste därför informeras om att fortsatt antikoagulationsbedömning kan vara nödvändig även efter ett “botande” ingrepp — arytmisubstratet finns kvar.

Kopplingar

Relaterat: Förmaksflimmer, Reentry, Arytmi, Kateterablation, CHA2DS2-VASc, Adenosin

Graph View

Backlinks