Papilla Vateri

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Papilla duodeni major — den lilla utbuktningen på duodenums mediala vägg där ductus choledochus och ductus pancreaticus mynnar gemensamt i tarmen.
• Kallas även Vaters papill efter Abraham Vater. Den gemensamma kanalen strax innan mynningen är ampulla hepatopancreatica (Vaters ampull).
• Omges av sphincter Oddi, en glattmuskulär ringmuskel som styr flödet av galla och pankreassaft.

Läge

• Belägen på baksidan av pars descendens duodeni (duodenums andra del), cirka 7–10 cm distalt om pylorus, i höjd med kotan L2.
• Papilla duodeni minor ligger ~2 cm proximalt och mottar ductus pancreaticus accessorius (Santorinis gång).
• Ligger retroperitonealt — förklarar varför perforation vid ERCP kan ge retroperitoneal luft snarare än fri gas i buken.

Funktion

• Sphincter Oddi är normalt kontraherad mellan måltider → galla trycks tillbaka in i gallblåsan för koncentration och lagring.
• Vid måltid frisätts CCK från duodenal I-celler som svar på fett och protein → gallblåsan kontraherar och sphincter Oddi relaxerar → galla och pankreasenzymer når tarmlumen.
• Papillen fungerar som backventil och hindrar duodenalt innehåll från att gå retrograd upp i gall- och pankreasgångarna.

Klinisk relevans

• Gallsten i papillen: koledokusstenos → obstruktiv ikterus, gallstensutlöst pankreatit, kolangit med Charcots triad (feber, ikterus, smärta).
• Ampullärt karcinom: tumör i eller kring papillen ger tidig smärtfri ikterus och därmed bättre prognos än pankreascancer — upptäcks tidigare på grund av läget. Ökad risk vid FAP.
• Courvoisiers tecken: palpabel, oöm gallblåsa hos ikterisk patient talar för malign distal obstruktion snarare än sten.
• ERCP: endoskopisk kanylering av papillen för sten-extraktion, stentinläggning, sfinkterotomi och borstcytologi. Vanligaste komplikationen är post-ERCP-pankreatit; profylax med rektalt diklofenak eller indometacin.
• Sphincter Oddi-dysfunktion: återkommande gallgångssmärta utan sten.
• Pancreas divisum: utvecklingsanomali där huvuddelen av pankreas dräneras via papilla minor.
• Whipples operation (pankreatikoduodenektomi) tar bort papillen tillsammans med caput pancreatis och duodenum.
• Ascaris lumbricoides och Clonorchis sinensis kan migrera in genom papillen och ge gallvägsobstruktion och kolangit.

Klinisk pärla

Smärtfri ikterus med palpabel gallblåsa hos äldre = malignitet i eller nära papillen tills motsatsen bevisats. Vid gallsten är gallblåsan oftast fibrotisk och inte utspänd, och smärta dominerar.

Tenta-fokus

Förstå varför en enda liten sten kan ge både ikterus och pankreatit: gemensam mynning i ampulla hepatopancreatica gör att obstruktion där blockerar båda systemen. Kunna Charcots triad och Reynolds pentad (+ chock och medvetandepåverkan) vid akut kolangit — indikation för akut ERCP-avlastning.

Kopplingar

• Ductus choledochus — gallgången som mynnar här
• Sphincter Oddi — reglerande muskel
• ERCP — diagnostisk och terapeutisk åtkomstväg
• Gallstensutlöst pankreatit — vanlig komplikation
• Kolangit — livshotande infektion vid obstruktion
• Portavenen — närbelägen struktur i ligamentum hepatoduodenale