CuraKI

11 Diabetes, Lipidrubbningar och Hjärtmarkörer

Diabetes, Lipidrubbningar och Hjärtmarkörer

Kurs: MDBI Del: 03 Klinisk Kemi

Målsättning

  • Välja och tolka analyser som — tillsammans med anamnes och status — ställer diagnoserna Diabetes mellitus, akut hjärtinfarkt, Hjärtsvikt och Hyperlipidemi.
  • Använda lipidanalyser (blodfetter) för att bedöma risk för framtida hjärtkärlsjukdom.
  • Veta vilka kliniskt kemiska analyser som används i rutinverksamhet vid dessa frågeställningar.
  • Veta när i sjukdomsförloppet olika analyser bör beställas, och förstå varför kännedom om tidsförlopp är avgörande.
  • Känna till viktiga preanalytiska felkällor vid utredning av misstänkt diabetes, hyperlipidemi och hjärtsjukdom.
  • Kunna förklara skillnaden mellan referensintervall (statistisk fördelning hos friska) och beslutsgräns (medicinskt vald gräns för åtgärd/diagnos).

Laboratoriediagnostik av diabetes mellitus

Medicinsk bakgrund — glukosreglering

Medicinsk bedömning — hyper- och hypoglykemi

Indikationer

Provtyper vid diabetesdiagnostik

  • Fasteglukos: prov taget efter 8–12 timmars fasta.
  • Slumpmässigt (random) glukos: patienten har inte fastat erforderligt, eller man vet inte om patienten fastat.
  • Postprandiellt glukos: taget efter måltid.
  • Diagnostiken kan vid behov skärpas med glukosbelastning.
  • Vid behandling är målsättningen normaliserade nivåer av glukos och HbA1c i blodet.
  • Enligt ADA och WHO bör diagnostiken numera baseras på fastevärden av glukos. För säker diagnos bör ett förhöjt fasteblodglukos verifieras en annan dag genom att något av testkriterierna blir positivt:
    • förhöjt fastevärde
    • förhöjt 120-minutersvärde vid peroral glukosbelastning
    • förhöjt slumpmässigt taget glukos hos patient med typiska symtom

Definition

IFG (“icke-diabetisk fastehyperglykemi”, impaired fasting glucose) och IGT (“nedsatt glukostolerans”, impaired glucose tolerance) är tillstånd med onormal glukosreglering utan att kraven för Diabetes mellitus uppfylls. Vid IFG används fasteglukos, medan IGT baseras på resultatet vid peroral glukosbelastning. Risken för framtida diabetes är störst vid IGT.

Diagnoskriterier — diabetes hos vuxna

Diagnos ställs om något av följande uppfylls:

KriteriumGränsvärdeKrav på konfirmering
Faste-P-glukos≥ 7,0 mmol/LKonfirmerande prov (fasteprov, HbA1c-prov eller glukosbelastning) vid ytterligare ett tillfälle krävs
OGTT, 2 tim P-glukos> 12,2 mmol/L kapillärt (> 11,1 mmol/L venöst)Konfirmerande prov vid ytterligare ett tillfälle krävs
Slumpmässigt P-glukos + samtidiga hyperglykemiska symtom≥ 12,2 mmol/L (kapillärt) eller ≥ 11,1 mmol/L (venöst)—
HbA1c≥ 48 mmol/molKonfirmerande prov vid ytterligare ett tillfälle krävs
HbA1c + samtidigt faste-P-glukosHbA1c ≥ 48 mmol/mol och fP-glukos ≥ 7,0 mmol/L, eller 2-timmarsglukos efter OGTT ≥ 12,2 (kapillärt)/11,1 (venöst) mmol/L—

Tenta-fokus

Skilj noga på kapillära och venösa gränser: OGTT 2 tim > 12,2 mmol/L kapillärt motsvarar > 11,1 mmol/L venöst. Fastegränsen 7,0 mmol/L är densamma. HbA1c ska INTE användas för diagnostik vid: misstanke om diabetes med kort duration, misstanke om diabetes typ 1, personer < 20 år, graviditet, Njursvikt, Leversvikt, Anemi/påverkad erytropoes, eller misstanke om läkemedelsutlöst diabetes. “HbA1c är ett komplement i diagnostiken — ett värde < 48 mmol/mol utesluter inte diabetes.”

fPt-Glukosbelastning (OGTT)

Medicinsk bakgrund och princip

  • Vid Diabetes mellitus liksom vid många andra ämnesomsättningssjukdomar minskar kroppens förmåga att omsätta Glukos. Efter tillförsel av glukos får dessa patienter en kraftigare och mer långvarig blodglukosstegring än friska.
  • Ett specialfall är den övergående diabetes som drabbar gravida (Graviditetsdiabetes).
  • Princip: 75 g (417 mmol) glukos ges per os efter att fasteprov tagits. Glukosprover tas därefter (dubbelprover) under 2 timmar. Resultaten återspeglar kroppens förmåga att svara på stegrat blodglukos.
  • Belastning kan göras peroralt eller intravenöst — övervägande används den perorala metoden; intravenös metod enbart vid speciella frågeställningar.

Indikationer

  • Misstänkt Diabetes mellitus eller andra tillstånd med nedsatt glukostolerans där P-glukos eller fP-glukos inte ger tillräcklig information.
  • Misstanke om Graviditetsdiabetes, eller kontroll efter tidigare graviditet som komplicerats av graviditetsdiabetes.
  • Vid besvär som postprandial Hypoglykemi, där man misstänker hypoglykemisymtom efter måltid pga. snabbt glukosupptag och alltför kraftig motreglering.

Beslutsgränser vid fPt-Glukosbelastning (kP-Glukos)

BedömningFastekoncentration120 minuter
Referensintervall / normal glukostolerans4,0–6,0 mmol/L< 8,9 mmol/L
Icke-diabetisk fastehyperglykemi (IFG)6,1–6,9 mmol/L< 8,9 mmol/L
Nedsatt glukostolerans (IGT)< 7,0 mmol/L8,9–12,1 mmol/L
Diabetes mellitus≥ 7,0 mmol/L eller≥ 12,2 mmol/L

Graviditetsdiabetes

  • Manifest diabetes under graviditet: en tidigare odiagnostiserad manifest diabetes kan upptäckas under graviditet — definierat som fastevärde ≥ 7,0 mmol/L eller värde två timmar efter 75 g glukosbelastning ≥ 11,1 mmol/L (venöst prov, analys i plasma). Enligt WHO:s rekommendationer från 2013 ska denna diagnostiseras och behandlas som sådan.
  • Graviditetsdiabetes — Socialstyrelsens gränser (sedan 2015, venös provtagning): åtgärd för att kontrollera eller sänka blodsockret erbjuds från:
    • fastande ≥ 5,1 mmol/L
    • 1 timme efter 75 g glukosbelastning ≥ 10,0 mmol/L
    • 2 timmar efter 75 g glukosbelastning ≥ 8,5 mmol/L

Felkällor och interferenser vid glukosmätning

  • Fasta: analys tas vanligen fastande; för icke fasta gäller speciella beslutsgränser. Rekommenderad fasta är 8–12 timmar.
  • P-glukos vs. B-glukos: P-glukos är ca 11 % högre än B-glukos. Orsaken är den högre andelen vatten i plasma med åtföljande högre glukoskoncentration.
  • Kapillär (k) vs. venös (v) provtagning: k-glukos är ca 10 % högre än v-glukos. Skillnaden är som störst en timme efter måltid, sedan sjunker den. Vid fastevärden är k- och v-glukos jämförbara.
  • Glykolys: i ett provrör sjunker blodglukoskoncentrationen stadigt, i genomsnitt ca 0,5 mmol/L de första timmarna innan plasma avskiljs. Glykolysens hastighet påverkas av antalet blodceller och temperatur.
  • Provrör: venöst blod för glukosbestämning i plasma tas numera i FC-Mixture-rör med tillsats av Na-Fluorid/EDTA-Na2 och Citrat/Citronsyrabuffert, som stabiliserar glukosnivån omedelbart. För patientnära apparater används alltid heparin-fluoridrör.
    • Fluorid hämmar glykolysen först helt efter ca 3 timmar efter provtagning — blodkropparna bör därför avskiljas från plasman fortast möjligt, annars finns risk för falskt låga värden.
  • Övrig påverkan: många sjukdomar och Läkemedel påverkar glukostoleransen. Otillräckligt kolhydratintag dagarna före kan ge nedsatt glukostolerans — patienten bör stå på normalkost vid testningen. Belastningen är svårbedömd hos magsårsopererade där del av magsäcken avlägsnats.

Referensintervall och beslutsgränser:

  • Referensintervall fP-Glukos 4,0–6,0 mmol/L
  • Diagnosgräns för diabetes mellitus fP-Glukos ≥ 7,0 mmol/L

Klinisk pärla

Venöst taget glukos analyseras alltid som P-Glukos. Sedan 2004 ska alla egenmätningar av glukos i blod rapporteras som P-glukos — instrument som tidigare gav B-Glukos har omkalibrerats.

Glykerat hemoglobin, B-HbA1c

Princip

  • Under erytrocytens livstid i cirkulationen (ca 120 dagar) sker en långsam, icke-enzymatisk reaktion mellan Glukos och Hemoglobin, varvid glykerade hemoglobinkomponenter bildas. Av dessa dominerar kvantitativt HbA1c.
  • Den N-terminala aminosyran i hemoglobinets beta-kedjor reagerar med glukos:
    • HbA + glukos ⇌ pre-HbA1c (aldimin, labil Schiffbas) → HbA1c (ketoamin, irreversibelt)
    • Schiffbasen står i jämvikt med glukos men övergår också irreversibelt till HbA1c.
  • Mängden HbA1c som bildas är beroende av glukosnivån under den senaste månaden.
  • En förutsättning för att kunna följa diabetesläget är normal erytrocytöverlevnad (120 dagar). Vid Hemolys ses sänkta värden.
  • Analysen har en viktig roll vid uppföljning och behandling av diabetes typ I och typ II.

Metoder

  • Glykeringen av en fri aminogrupp i HbA ger en laddningsförändring, vilket utnyttjas vid bestämning med Jonbyteskromatografi eller Isoelektrisk fokusering.
  • Affinitetskromatografiska metoder finns också (mäter totala glykerade Hb-fraktioner).
  • Immunkemiska metoder för analys av HbA1c finns likaså.
  • Bestämning med HPLC: hemolysat av erytrocyter appliceras på en katjonbytare i ett högtrycksvätskekromatografiskt system. De olika Hb-fraktionerna, inklusive HbA1c, elueras med buffert av ökande jonstyrka eller minskande pH. HbA1c-värdet beräknas som ytan under HbA1c-toppen i kromatogrammet och uttrycks i procent av den totala ytan (= totala Hb-mängden).

HbA1c-bedömning — tidsviktning

Även om blodsockret under de 3 senaste månaderna påverkar HbA1c spelar den senaste månadens glukoshalt större roll:

PeriodAndel av HbA1c-värdet
Senaste 30 dagarna50 %
30–90 dagar40 %
90–120 dagar10 %

Falskt låga HbA1c-värden:

Falskt höga HbA1c-värden:

  • Andra ämnen som binder glukos lättare till hemoglobin (olika etnisk bakgrund ger olika lätt att glykera sina proteiner).
  • Järnbrist kan ge falskt höga värden (om erytropoesen avstannar — ovanligare).

fS-C-peptid

Medicinsk bakgrund

  • C-peptid utgör en del av proinsulin där den förbinder insulinets A- och B-kedjor.
  • Insulin och C-peptid frigörs vid proteolytisk spjälkning av proinsulin, lagras i Pankreas och frigörs i ekvimolära mängder till blodbanan.
  • Ratio C-peptid/insulin är vanligtvis > 5, då dessa hormoner har helt olika omsättning.
  • Exogent tillfört insulin innehåller inte C-peptid — därför kan man via C-peptidnivån värdera patientens egen insulinproduktion under pågående insulinterapi.

Indikationer

B/P-Ketonkroppar vid misstanke om ketoacidos

  • Vid Insulinbrist kan diabetespatienter drabbas av ketoacidos (DKA). Eftersom kroppens celler i avsaknad av insulin inte kan tillgodogöra sig glukos som energikälla leder detta till Lipolys varvid sura metaboliter, ketoner, bildas. Nedbrytningen sker snabbt.
  • DKA är en allvarlig, potentiellt livshotande komplikation som i många fall kräver Intensivvård.
  • Genom att mäta blodketoner upptäcker man mycket snabbare en stegring av ketoner, och man mäter den dominerande ketonkroppen: 3-beta-hydroxibutyrat.
  • Blodketoner uppträder mycket tidigare än urinketoner — en fördel vid bedömning av risk för utveckling av DKA.

Analys:

  • Ketonkroppar som P-3-hydroxibutyrat, som blodprov i form av testremsa eller venblod som skickas till laboratoriet, för att identifiera en stegring av ketoner tidigt — även om plasmaglukos endast är måttligt förhöjt.
  • Det finns även portabla och patientnära blodketonmätare.

Indikationer / riskfaktorer för DKA:

Tenta-fokus

Mätning av ketoner ska alltid kompletteras med B-glukosmätning. Blodketoner är att föredra framför U-ketoner i akutskedet — detta återkommer i kompendiet två gånger och är ett klassiskt tentafynd.

Urindiagnostik vid diabetesmisstanke

U-Glukos

Medicinsk bakgrund

  • Glukos filtreras fritt genom glomeruli och reabsorberas nästan fullständigt i tubuli. Därför förväntas morgonurin från en frisk person innehålla en låg halt glukos, mindre än 1 mmol/L.
  • Avvikelser är vanliga och behöver inte innebära sjukdom — t.ex. ses ofta ökad glukosutsöndring under slutet av graviditeten.
  • Vid blodglukosnivåer över ca 10 mmol/L överskrids den renala (tubulära) tröskeln. I de flesta fall beror glukosurin på ökad blodglukoshalt.
  • Njurtröskeln kan öka vid minskad glomerulär filtration, t.ex. vid hjärtinkompensation och Hypertoni — då kan uringlukos saknas trots hög blodglukoshalt.
  • Tvärtom kan nedsatt tubulär reabsorption ge renal glukosuri trots normal blodglukoshalt — ses t.ex. vid Fanconi-syndrom.

Indikation

  • Orienterande undersökning av stickprovsurin avseende glukos. Uringlukos har använts som mått på blodglukoskoncentrationen.
  • Glukos i urin kan dock inte användas för att bekräfta diabetes mellitus — för detta krävs fP-Glukos.

Teststicka — reaktionsprincip

  • Reaktionen är enzymatisk. Reagensstickans fält är impregnerat med Glukosoxidas, Peroxidas och en färgindikator.
  • Under medverkan av luftens syre oxiderar glukosoxidasen glukos till glukonsyra och väteperoxid som mellanprodukter. Tillsammans med peroxidas oxiderar den bildade väteperoxiden kaliumjodidkromogenen till en grön eller brun färg.
  • Utförande: doppa stickan, stryk av överskottsurin mot kärlets kant, avläs efter angiven tid: 30 sek.
  • Bedömning: då glukosoxidas är specifikt för glukos ger andra sockerarter ingen förändring.

Felkällor

  • Falskt positiv: i sällsynta fall oxiderande ämnen såsom rengöringsmedel i provtagningskärl, eller när urinen samlats i tomma läskedrycksflaskor.
  • Falskt negativ: efter intag av mycket höga doser Vitamin C, urin förvarad längre tid i rumstemperatur, eller gamla stickor.

U-Acetoacetat, “ketonkroppar”

Medicinsk bakgrund

  • Ketonkropparna utgörs av Acetoacetat (acetättiksyra), betahydroxysmörsyra och Aceton.
  • Ketonkroppsbildningen sker uteslutande i levern där Triglycerider bryts ned till Fria fettsyror.
  • De två avgörande faktorerna: tillgången på fria fettsyror i plasma och transport av fettsyrorna från hepatocytens cytoplasma in i mitokondrierna. Båda står under inflytande av Insulin och Glukagon.
  • Vid bl.a. Svält och obehandlad diabetes leder den höga glukagon/insulinkvoten till ökad fettsyranedbrytning i levern som ger överskott av Acetyl-CoA och bildning av ketonkroppar.
  • Ketoner kan tillgodose större delen av hjärnans energibehov och därmed avsevärt minska kroppens glukosbehov.
  • En ökad mängd ketonkroppar signalerar ofta ökat insulinbehov eller att en komplikation i form av t.ex. Infektion, stress eller kräkningar tillstött.
  • Under normala förhållanden förekommer ketonkroppar i ringa mängd i blodet och utsöndras i obetydliga mängder i urinen.

Indikation: i första hand som screeningtest vid kontroll av diabetespatienter.

Analysprincip: Acetoacetat ger en röd färgning med nitroprussidnatrium i alkalisk lösning.

Bedömning

  • Vid diabetesmisstanke är det den starkt positiva reaktionen som är väsentlig att observera. Behandlade och välinställda diabetiker kan uppvisa svagt positiv reaktion.
  • Ketonuri kan också finnas vid andra sjukdomar: Hypertyreos (ökad ämnesomsättning), Cushings syndrom (glukokortikoideffekt), feber (ökad ämnesomsättning), samt bristfällig tillförsel av kolhydrater vid Anorexia nervosa och andra former av svält samt kräkningar.

Felkälla: antiepileptikumet Valproinsyra finns i urinen som ketosyror och kan ge falskt positiv reaktion. Svagt positiv reaktion kan ibland ses hos icke-diabetiker efter fasta.

tU-Albumin och U-Albumin/kreatinin index

  • tU-Albumin: lätt ökad utsöndring av Albumin kallas låggradig hyperalbuminuri (Mikroalbuminuri). För att påvisa mikroalbuminuri samlas urin över natten och analyseras som tU-Albumin.
  • kreatinin index: utförs helst i morgonurin och är ett enklare sätt att mäta graden av Albuminuri. Både tU-Albumin och index ger information om albuminförlust per filtrerande glomerulär yta.
  • Utsöndringen av albumin beror på:
    • graden av permeabilitetsrubbning i glomeruli
    • antalet skadade men fungerande glomeruli
    • albuminkoncentrationen i plasma i de fall förlusterna är stora
  • Den njurskada som kan uppstå som komplikation till bland annat diabetes eller Hypertoni, samt i förekommande fall vid läkemedelsbehandling, visar sig på ett tidigt stadium genom en lätt ökning av albuminutsöndringen i urin.

Klinisk pärla

Mikroalbuminuri är den tidigaste labmässiga signalen på diabetesnefropati — den upptäcks långt innan Kreatinin eller eGFR rör på sig. Screening ingår därför i årskontrollen hos diabetiker.

Plasmalipoproteiner — omsättning

Triglycerider och Kolesterol transporteras i plasma i form av komplex med Apolipoproteiner. Dessa utgör viktiga strukturkomponenter i lipoproteinerna och kan dessutom ha enzymaktiverande eller receptorbindande funktion.

1. Exogen lipidtransport

  • Ca 100–150 g triglycerider och 0,3–0,7 g kolesterol intas med födan varje dag.
  • De absorberade lipiderna förpackas i Kylomikroner (apo B-48) och når blodet via lymfan.
  • I vävnaderna (fettväv, skelettmuskel) hydrolyseras triglyceriderna av Lipoproteinlipas (aktiveras av apo C-II) till fria fettsyror som tas upp för lagring.
  • Den resterande, kolesterolrika kylomikronresten (apo B-48, apo E) tas upp av levern via specifika receptorer.

2. Endogen lipidtransport

  • Levern syntetiserar VLDL som innehåller triglycerider och kolesterol (apo B-100).
  • Triglyceriderna spjälkas perifert av Lipoproteinlipas, och VLDL-partikeln omvandlas därigenom via IDL till LDL.
  • LDL utgör den viktigaste kolesterolinnehållande lipoproteinfraktionen vid fasta och är det aterogena kolesterolet som deponeras i kärlväggen.
  • LDL tas upp intracellulärt med hjälp av specifika LDL-receptorer. Cellernas behov av kolesterol är relativt konstant, och upptaget av LDL-kolesterol regleras genom expressionen av LDL-receptorer.
  • HDL bildas i lever och tarm (apo A-I, apo A-II) och är av betydelse för kolesterolåtertransporten från perifera vävnader.

Tabell 1. Plasmalipoproteinernas egenskaper

BenämningKylomikronerVLDLIDLLDLHDL
Elektroforetisk mobilitet–pre-betabetabetaalfa
Densitet, g/ml< 0,940,94–1,0061,006–1,0191,006–1,0631,063–1,21
Diameter, nm> 10030–9035208–12
Protein, vikt-%28202550
Fosfolipid, vikt-%3–1015–20242530
Triglycerid, vikt-%75–8550–7519103
Kolesterol (apolipoproteiner)(apoB, apoC, apoE)(apoB)(apoB)apoBapoAI
Biologisk T½5–15 min5–15 min2–6 min3–4 d4–5 d

Tenta-fokus

Elektroforetisk mobilitet är en klassisk tentafråga: HDL = alfa, VLDL = pre-beta, LDL (och IDL) = beta, kylomikroner stannar i applikationsstället. Notera halveringstiderna: kylomikroner och VLDL minuter, LDL 3–4 dygn, HDL 4–5 dygn.

Lipoproteinbestämning

Faktorer som påverkar resultatet (preanalytiskt)

  • Kroppsläget: sängläge sänker plasmaproteinhalten med 8–10 %.
  • Venös stas: ökar plasmaproteinhalten.
  • Fasta.
  • Metodfelet (precisionen): CV % < 3 %.
  • Biologisk variation: ca 6–8 %.
  • Kolesterolintaget.
  • Hormoner: Tyroxin, östrogener, steroider.
  • Inflammatorisk reaktion (hjärtinfarkt, RA).
  • Alkoholkonsumtion.
  • Fysisk aktivitet.
  • Läkemedel.

Lipoproteinnivåerna kan bestämmas efter ultracentrifugering, men detta är främst en forskningsmetod. Dessa metoder kombineras alltid med inspektion av ett kylskåpsförvarat serumprov.

1. Fraktionerad kolesterolbestämning

2. Apolipoproteinbestämningar

  • Bestämning av ApoA1 och ApoB sker vanligen genom immunkemiska, automatiserade metoder.
  • Analysprinciperna varierar mellan olika laboratorier varför referensvärdena kan variera.

3. Inspektion av serumprov

Görs efter förvaring i kylskåp minst 18 timmar. Fyra huvudtyper kan iakttas:

UtseendeTolkning
a) Klart provNormala förhållanden, eller högt LDL
b) Kylomikroner (grädde på ytan) samt klar subnatantExogen hypertriglyceridemi
c) Opalescent provEndogen hypertriglyceridemi (VLDL)
d) Kylomikroner samt opalescent subnatantEndogen hypertriglyceridemi med kylomikroner

Klinisk pärla

Ett klart serumprov utesluter inte lipidrubbning — hög LDL ger klart serum eftersom LDL-partiklarna är för små för att sprida ljus. Det är triglyceridrika partiklar (kylomikroner, VLDL) som grumlar provet.

P-Lipoproteinfraktioner, typfall (Fredrickson)

Som komplement vid bedömningen kan man utnyttja elektroforetisk separation av lipoproteinerna (N = normal; IIA, IIB, IV, V enligt Fredrickson).

Klass enl. FredricksonLipidfraktion som är ökadLipider (ökade)Apolipoproteiner som är ökade
IKylomikronerTriglycerider–
II ALDLKolesterolapoB
II BLDL + VLDLKolesterol, triglyceriderapoB
IVVLDLTriglycerider–
VKylomikroner + VLDLTriglycerider–

Lipoprotein (a), Lp(a)

  • Lp(a) är ett glykoprotein som är bundet till en LDL-partikel. In vitro kan man påvisa Lp(a) via immunkemisk teknik genom analys av ett ovanligt apolipoprotein, apo(a).
  • In vivo binds apo(a) medelst disulfidbindning till apolipoprotein B-100 (apo B 100) på LDL-partikeln.
  • Lp(a) har likhet i aminosyresekvens med Plasminogen och har proteasaktivitet. Trots likheten i struktur har den inte plasminogenaktivitet utan konkurrerar istället:
    • dels med plasminogenets bindning till Fibrin
    • dels med plasminogenreceptorer
    • samt med streptokinas-medierad aktivering av plasminogen
    • och även med vävnadsplasminogenaktivator (tPA)-medierad upplösning av fibrinkoagel
  • Höga halter Lp(a) främjar på så sätt ev. bildning av tromboser. Lp(a) ses i kärlens intima, framför allt i aterosklerotiska kärl.
  • En ökad halt Lp(a) i blodet (> 125 nmol/L) anses vara en oberoende riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom och ischemisk hjärnsjukdom (hjärtinfarkt, hjärntromboser).
  • Lp(a) bildas till största del i levern och dess fysiologiska funktion är okänd.
  • Hos friska är blodhalten av Lp(a) genetiskt bestämd. Lp(a) kan till skillnad från andra lipoproteiner inte påverkas i någon större utsträckning av kostomläggning eller lipidsänkare — istället ska andra riskfaktorer minimeras så långt det går.
    • Senare studier har visat att behandling med PCSK9-hämmare kan minska Lp(a)-nivåerna upp till 30 %.
  • Ökade halter ses vid kronisk Njursvikt och RA; låga halter vid Levercirros.

Medicinska beslutsgränser vid lipidrubbningar

Vid bedömning av lipidrubbningar är det i första hand medicinska beslutsgränser och inte referensintervallsgränser som ligger till grund för behandlingsrekommendationer.

Önskvärd nivå enligt europeiska riktlinjer:

AnalysMålnivå
Kolesterol (total)< 5,0 mmol/L (vid mycket hög kardiovaskulär risk < 4,5 mmol/L)
LDL-kolesterol< 3,0 mmol/L (vid hög kardiovaskulär risk < 2,5 mmol/L; vid mycket hög risk < 1,8 mmol/L)

Indikatorer för ökad risk:

AnalysGräns
Triglycerider> 1,7 mmol/L
HDL-kolesterol< 1,0 mmol/L för män, < 1,3 mmol/L för kvinnor
  • Vid diabetes och samtidig hjärtkärlsjukdom anges i flera behandlings-PM att LDL-kolesterol ska vara < 2,0 mmol/L.
  • För adekvat riskbedömning ska kolesterol vägas samman med andra riskfaktorer i ett riskskattningsinstrument, t.ex. SCORE. I SCORE ingår kön, ålder, rökning, systoliskt blodtryck och serumkolesterol. Genom dessa fem faktorer kan tioårsrisken för kardiovaskulär död beräknas.
  • Apolipoproteiner kan ha värde för riskbedömningen när konventionell lipidprofil (totalkolesterol, LDL, HDL, triglycerider) inte ger tillräckligt klart beslutsunderlag.
    • Förhöjd ApoB/ApoA1-kvot (kvinnor ≥ 0,6; män ≥ 0,7) indikerar förhöjd risk för aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom.

Tenta-fokus

Kunna skilja referensintervall (vad friska har) från beslutsgräns (när man ska agera). Lipider bedöms på beslutsgräns, som dessutom är riskstratifierad — samma LDL-värde är acceptabelt hos en frisk 30-åring och otillräckligt hos en diabetiker med känd kranskärlssjukdom (< 2,0 mmol/L → i praktiken < 1,8 mmol/L vid mycket hög risk).

Sekundär hyperlipoproteinemi

Livsstilsbetingade hyperlipidemier och hyperlipidemier som är sekundära till andra sjukdomar är vanliga orsaker till förhöjda blodfetter. Ärftliga former är betydligt ovanligare — t.ex. Familjär hyperkolesterolemi som i heterozygot form förekommer med en prevalens på ca 0,2 %.

Tillstånd där förhöjda lipidvärden är vanligtUtreds med följande laboratorieanalyser
Diabetes mellitusfP-Glukos
HypotyreosTSH, fritt T4
Njurinsufficiens (speciellt nefros)Kreatinin, Cystatin-C eGFR, U-Albumin
Leversjukdom (speciellt kolestas)ALAT, ASAT, GT, ALP, Bilirubin
InflammationBlodstatus, CRP, SR

Hyperlipidemi vid diabetes typ II och metabolt syndrom

Biokemisk diagnostik av akut hjärtinfarkt

  • Vid myokardskada läcker olika proteiner ut från hjärtmuskelcellerna. Ökade koncentrationer i serum, plasma eller blod av en eller flera sådana biokemiska markörer, tillsammans med typiska symtom och EKG-förändringar, ligger till grund för diagnosen Akut hjärtinfarkt.
  • Utvecklingen har lett till alltmer sensitiva och specifika markörer. Katalytisk aktivitetsbestämning av ASAT, LD och CK har idag lagts ned som infarktmarkörer till förmån för modernare analyser.
  • CKB katalytisk aktivitet har ersatts med immunkemisk mätning av massakoncentrationen av kreatinkinas MB (CKMB mass). CKMB mass är både känsligare och mer specifik än CKB kat för detektion av hjärtmuskelskada, men eftersom CKMB även finns i skelettmuskel är den inte heller en helt hjärtspecifik analys.
  • Hjärtspecifika troponiner — troponin T (cTnT) och troponin I (cTnI) — är proteiner som ingår i det myofibrillära troponinkomplexet (troponin-T, -I, -C) och deltar i regleringen av muskelns kontraktion.
    • cTnT och cTnI har unika aminosyrasekvenser som gör att man kan skilja dem från skelettmuskulaturens troponin T och troponin I.
    • cTnT och cTnI är dessutom ännu känsligare analyser än CKMB mass; med dem kan man upptäcka små hjärtskador hos patienter med instabil angina pectoris där andra infarktmarkörer kan vara normala. Denna patientgrupp har sämre prognos än patienter med instabil angina och normala troponiner.
    • Efter en hjärtinfarkt kvarstår troponinerna förhöjda länge (upp till 3 veckor för cTnT), och såväl sensitivitet som specificitet är bättre än för LD vid sen diagnostik.
  • Myoglobin anses vara en av de markörer som stiger tidigast, men har låg specificitet då skelettmuskulaturen innehåller mycket myoglobin. Med nya högkänsliga metoder ökar cTnT och cTnI lika tidigt som myoglobin vid akut hjärtinfarkt.
  • Andra tidiga markörer under klinisk utvärdering: CKMB2/CKMB1, fatty acid-binding protein (FABP) och glycogen phosphorylase BB (GPBB).

Definition

Begreppet “diagnostiskt tidsfönster” avser det tidsintervall efter symtomdebuten då markören kan förväntas vara förhöjd och därmed användbar för infarktdiagnostik.

Rekommenderade markörer och beslutsgränser

  • I första hand rekommenderas cTnT eller cTnI. Om dessa inte finns tillgängliga kan CKMB mass användas.
  • För cTnT finns bara en metod, medan det för cTnI finns fler än tio olika metoder. De ger alla olika resultat och det kan skilja upp till fem gånger mellan lägsta och högsta värde. Ett internationellt arbete pågår för att standardisera cTnI-metoderna.
  • För diagnosen akut hjärtinfarkt rekommenderas för troponinerna och CKMB mass en beslutsgräns som motsvarar 99:e percentilen ur värden från en referenspopulation, förutsatt att metodens variationskoefficient (CV) vid denna koncentration är ≤ 10 %. Om så inte är fallet används den koncentration där metoden har en CV på 10 % som beslutsgräns.

Förhöjt troponin utan akut hjärtinfarkt

  • Eftersom cTnT och cTnI är så känsliga markörer ökar de inte bara vid akut hjärtinfarkt beroende på myokardischemi. Förhöjt cTnT och cTnI har också rapporterats vid:
  • Vid förhöjt cTnT/cTnI ska således alltid hjärtmuskelskada misstänkas — men det är inte alltid som hjärtmuskelskada orsakas av akut hjärtinfarkt.
  • Med nya högkänsliga troponinmetoder kan även måttlig fysisk ansträngning medföra lätt troponinökning hos i övrigt friska individer. Mekanismerna är inte helt klarlagda men anses sannolikt avspegla en benign process.
  • Vid dialysbehandling pga. kronisk njursvikt har upp till ca 50–70 % av patienterna konstant förhöjt cTnT och ca 5–30 % förhöjt cTnI, utan tecken på akut hjärtinfarkt. Orsaken är inte helt klarlagd, men för cTnT finns samband med vänsterkammarhypertrofi och förekomst av kronisk ischemisk hjärtsjukdom. Förhöjt cTnT hos dialyspatienter innebär också en ökad mortalitetsrisk.

Egenskaper hos biokemiska hjärtinfarktmarkörer

Molekylär karakteristik

ProteinMolekylmassa, kDaBiologisk T½FörekomstIntracellulär lokalisation
Kreatinkinas MB (CKMB)8612–15 timHjärtmuskel, skelettmuskelCytoplasma
Hjärtspecifikt troponin T (cTnT)372 timHjärtmuskel6–8 % i cytoplasma, resten strukturbundet
Hjärtspecifikt troponin I (cTnI)22?Hjärtmuskel3–8 % i cytoplasma, resten strukturbundet
Myoglobin1810–15 minHjärtmuskel, skelettmuskelCytoplasma

Diagnostiska tidsfönster

MarkörDiagnostiskt tidsfönster, timmarEgenskaper
cTnT8–72Hög sensitivitet och mycket hög specificitet, brett tidsfönster
cTnI8–72Hög sensitivitet och mycket hög specificitet, brett tidsfönster
CKMB mass8–24Hög sensitivitet och specificitet
Myoglobin4–12Tidig stegring, hög sensitivitet, låg specificitet, smalt tidsfönster

Med högkänsliga troponinmetoder finns protokoll för att med stor sannolikhet utesluta akut hjärtinfarkt redan 3 timmar efter ankomst till sjukhus.

Tidsförlopp — stegring, toppvärde och normalisering

MarkörTid till initial stegring (tim)Tid till toppvärde (tim)Normalisering (dygn)Egenskaper
cTnT3–912–247–21Hög sensitivitet och mycket hög specificitet
cTnI3–910–204–8Hög sensitivitet och mycket hög specificitet
CKMB mass3–912–202–3Hög sensitivitet och specificitet
Myoglobin1–46–1218–36 timmarTidig stegring, hög sensitivitet, låg specificitet
CK4–812–243–4Hög sensitivitet, låg specificitet
ASAT1224–363–5Låg sensitivitet och specificitet
LD/LD124–483–6 dygn8–14Sen stegring, långsam normalisering

Tenta-fokus

Notera att myoglobins normalisering anges i timmar (18–36 tim), inte dygn — en klassisk fälla i tabellen. cTnT normaliseras långsammast av de moderna markörerna (7–21 dygn) och är därför bäst vid sen diagnostik; myoglobin är bäst tidigt men förlorar värde redan efter ett halvt dygn. CKMB mass normaliseras på 2–3 dygn och är därför den markör man traditionellt använt för att upptäcka reinfarkt under vårdtiden.

Koncentrationsförlopp vid typisk hjärtinfarkt

Relativt förlopp (uttryckt som mångfald av respektive analys diagnosgräns, “diskriminator” = 1), timmar efter smärtdebut. Siffrorna nedan är avlästa ur kompendiets kurvdiagram och ska ses som storleksordningar, inte som exakta gränsvärden — det är formen på kurvorna och inbördes ordning som examineras:

  • Myoglobin: stiger först, liten topp (ca 5–10 ggr diskriminatorn) kring 4–8 tim, tillbaka till utgångsläget redan vid ca 18–24 tim.
  • CKMB mass: stiger något senare, topp ca 20 ggr diskriminatorn vid ca 14–18 tim, normaliserad kring 26–32 tim.
  • cTnT: stiger brant efter ca 4–8 tim, kraftigt högsta toppen (ca 150 ggr diskriminatorn) kring 14 tim, sjunker långsamt och ligger fortfarande klart förhöjd (ca 15–20 ggr) vid 50 tim.
  • Förloppet för CK och CKB kat liknar mycket det för CKMB mass, men de relativa ökningarna är mindre och koncentrationsökningen ses inte riktigt lika tidigt efter symtomdebuten.

Enligt diagrammet över diagnostisk sensitivitet (konventionella troponinmetoder):

  • Myoglobin: når 100 % sensitivitet mycket tidigt men faller till 0 % redan vid ca 30 timmar.

  • CK-MB (massa): platå på ~100 % till ca 48 tim, faller till 0 vid ca 72 tim.

  • Troponin I: hög sensitivitet till ca 120 tim, faller därefter, nära 0 vid ca 200 tim.

  • Troponin T: hög sensitivitet till ca 120 tim, faller långsammast — fortfarande ca 40 % vid 240 tim.

  • Högkänsliga troponinmetoder har dock lika hög eller högre sensitivitet än myoglobin tidigt efter symtomdebuten. I Sverige används idag högkänslig metod för troponin T, medan det för troponin I förekommer både högkänsliga och konventionella metoder.

  • Vid små cTnT- och cTnI-ökningar, som t.ex. hos vissa patienter med instabil angina pectoris, kan troponinkoncentrationerna normaliseras redan inom ett till två dygn. Patienter med instabil angina och förhöjt cTnT eller cTnI har sämre prognos än de med normala troponinvärden. Med allt känsligare troponinmetoder kommer fler av dessa patienter att få diagnosen akut hjärtinfarkt.

Akut hjärtinfarkt — definitioner och typning

Hjärtinfarkt är definierad som akut myokardcellsnekros pga. ischemi.

Riks-HIA-definition (publicerad 2021), akut hjärtinfarkt I21.0–I21.9

  • Minst ett troponinvärde över beslutsgränsen för hjärtinfarkt (beslutsgränsen för aktuell metod = 99:e percentilen hos friska kontroller), där upprepade bestämningar med ≥ 3 timmars intervall visar ett stigande eller sjunkande förlopp med förändring > 50 % mellan lägsta och högsta värdet, och minst ett av följande:
    • Typiska symtom: bröstsmärta av ischemisk karaktär > 10 minuter eller Lungödem utan annan rimlig förklaring.
    • EKG-förändringar: nya ST-T-förändringar, nytt grenblock eller nytillkommen patologisk Q-våg i minst 2 EKG-avledningar (duration > 0,03 sek och > 25 % av R-vågens amplitud).
    • Bilddiagnostiskt bevis för nytillkommen förlust av viabelt myokard eller ny regional väggrörelsestörning.
  • Eller: typiska symtom och ST-höjning med avsaknad av möjligheter till fortsatt diagnostik.
  • Eller: myokardnekros eller koronartrombos vid obduktion med en ålder motsvarande symtom.

Ändringskriteriet för troponinnivån behöver inte strikt uppfyllas hos patienter med minst måttligt stegrade nivåer redan vid första provtagningen.

Högkänsliga troponinmetoder och beslutsgränser (99:e percentil, ng/L)

MarkörTillverkarePlattform99:e percentil (ng/L)
Troponin IAbbott LaboratoriesAlinity16 (kvinnor) / 34 (män)
Troponin ISiemens HealthineersADVIA Centaur37 (kvinnor) / 57 (män)
Troponin ISiemens HealthineersAtellica38 (kvinnor) / 53 (män)
Troponin TRoche DiagnosticsElecsys / Cobas14

Klinisk pärla

Troponin I-gränserna är könsspecifika och skiljer sig kraftigt mellan plattformar (16 vs. 38 ng/L för kvinnor) — man kan aldrig jämföra ett troponin I-värde mellan två sjukhus utan att veta metoden. Troponin T (Roche) har en enda metod och gränsen 14 ng/L oavsett kön.

Infarkttyper enligt Universal Definition of Myocardial Infarction

  1. Typ 1-infarkt: “spontan” hjärtinfarkt pga. ischemi som orsakas av en primär koronarhändelse såsom plaqueruptur eller fissur.
    • Kommentar: infarkt som klassas som typ 1 bör inte uppfylla kriterierna för andra typer. Specifikt ska stenttrombos inte kategoriseras som typ 1 utan som typ 4b.
  2. Typ 2-infarkt: hjärtinfarkt sekundär till ischemi som orsakas av obalans mellan syrebehov och -tillgång.
  3. Typ 3-infarkt: plötslig hjärtdöd associerad med symtom på myokardiell ischemi (t.ex. nytillkommen ST-höjning eller grenblock; verifierad koronartromb vid angiografi eller obduktion) men utan tillgång till blodprover för biomarköranalys.
    • Kommentar: denna infarkttyp är relativt ovanlig.
  4. Typ 4-infarkt: hjärtinfarkt relaterad till PCI.
    • Typ 4a: PCI-relaterad stegring av troponin > 5 ggr över referensnivån (där man känner eller har goda skäl att anta ett normalt troponinvärde före åtgärden) och i kombination med typiska symtom, nytillkomna ischemiska EKG-förändringar, angiografiskt verifierad försämring av koronarflödet, eller non-invasiv bilddiagnostiskt verifierad förlust av viabelt myokard.
    • Typ 4b: Stenttrombos verifierad med angiografi eller vid obduktion, samt uppfyllande av kriterier för hjärtinfarkt enligt ovan.
  5. Typ 5-infarkt: CABG-relaterad stegring av troponin > 10 ggr över referensnivån, samt förekomst av nytillkommen patologisk Q-våg eller grenblockering, angiografiskt verifierad koronar- eller graftocklusion, eller med non-invasiv bilddiagnostik verifierad förlust av viabelt myokard.

Övriga kommentarer

  • Typ 1 vs. typ 2: det kan ibland vara omöjligt att med säkerhet kliniskt skilja en typ 1-infarkt från en typ 2-infarkt. Det kan föreligga osäkerhet om vad som kom först — t.ex. är takyarytmin en komplikation till en typ 1-infarkt eller har takyarytmin utlöst en typ 2-infarkt? Heltäckande riktlinjer saknas; bedömningen får grunda sig på en klinisk sannolikhetsbedömning i varje enskilt fall.
  • Akut myokardskada: patienter som enbart uppvisar troponinstegring utan symtom eller undersökningsfynd tydande på myokardischemi faller under begreppet “myokardskada”. Dessa patienter ska inte klassas som hjärtinfarkt.
    • Ex: en hypotensionsrelaterad troponinstegring (t.ex. vid GI-blödning) hos en kardiellt opåverkad patient utan ischemiska EKG-förändringar ska inte betraktas som typ 2-infarkt utan som myokardskada.
    • Primär myokardsjukdom: Myokardit, akut Hjärtsvikt, Takotsubo.
    • Traumatiskt orsakad myokardskada: hjärttrauma, Ablation, defibrillationer.
    • Multifaktoriellt orsakad myokardskada: Lungemboli, Sepsis, akuta neurologiska sjukdomar.
    • Fysiologisk myokardpåverkan: extrem fysisk ansträngning.
  • MINOCA (Myocardial Infarction with Nonobstructive Coronary Arteries): en hjärtinfarkt som uppfyller infarktkriterier enligt ovan men utan signifikanta koronarstenoser (≤ 50 % stenosgrad) och utan tecken på myokardskada av specifik genes. MINOCA bör klassas som typ 1-infarkt såvida inte bevis för någon utlösande orsak till obalans mellan syrebehov och -tillgång föreligger — då klassas den som typ 2.

Natriuretiska peptider

Biokemisk bakgrund

  • Vid allvarlig Hjärtsvikt sker en neurohormonell aktivering varvid de vasokonstriktiva hormonerna mobiliseras via ökad sympatikustonus när hjärtat blir sämre.
  • Vid hjärtsvikt töms hjärtats depå av Noradrenalin och sensitiviteten av hjärtats neurohormonella β-receptorer minskar.
  • Sympatikus stimulerar renin-angiotensin-systemet via njurarna med stigande koncentration av Angiotensin II, som i sin tur ger kärlkontraktion och ökning av antidiuretiskt hormon och Aldosteron.
  • Dessa ändringar är kompensatoriska och tenderar att upprätthålla blodtrycket och hjärtats minutvolym via kärlkontraktion och retention av vatten och natrium → ökande blodvolym.
  • Med stigande hjärtsvikt får denna hormonella aktivering biverkningar i form av ödem och blir en stor belastning för hjärtat, pga. kontraktion och ökad blodvolym. Som motregulator frigörs då natriuretiska peptider från hjärtat.

Familjen natriuretiska peptider

  • ANP (atrial natriuretic peptide, “natriuretisk förmakspeptid”): insöndras framför allt från förmaken men även från kamrarna.
  • BNP (brain natriuretic peptide, “natriuretisk kammarpeptid”): insöndras framför allt från kamrarna.
  • CNP: bildas framför allt i hjärnan, men även i kärlendotel.
  • DNP (Dendroaspis natriuretic peptide): besläktad med ANP, BNP och CNP.

Endast ANP och BNP frisätts från hjärtat och har direkt inverkan på blodtrycket och natriumbalansen.

Biologiska funktioner

ANP och BNP — motregulatoriska hormoner mot renin-angiotensinsystemet samt hämmar sympatikustonus:

  • Insöndras vid:
    • ökning av blodvolym
    • ökat tryck på hjärtat
  • Sänker insöndringen av: renin, angiotensin II, aldosteron, katekolaminer, Endotelin-1
  • Antagonister till Angiotensin II vad avser:
    • kärltonus
    • aldosteroninsöndring
    • renal återresorption av natriumjon och vatten
  • Hämmar sympatikustonus genom centralnervösa och perifera effekter
  • Kan hämma den mitogena effekten av vissa tillväxtfaktorer

CNP: reglering av kärltonus.

Blodanalyser av ANP och BNP

  • Strukturellt uppvisar de natriuretiska peptiderna stora likheter. De bildas från propeptider genom inverkan av endoproteaser. Detta resulterar i en biologiskt aktiv natriuretisk peptid samt ett biologiskt inaktivt N-terminalt (NT) fragment.
  • BNP, proBNP, ANP och proANP har alla i studier visats vara användbara vid diagnostik av hjärtsvikt, men det är i första hand BNP och NT-proBNP som används i klinisk rutinverksamhet.
  • Stabilitet: in vitro är BNP stabilare än ANP. BNP har kliniskt acceptabel stabilitet i ocentrifugerade blodprover tagna i plaströr med EDTA. NT-proBNP är ännu mer stabilt och kan tas i vanliga glasrör.

Klinisk användning

  • Det största värdet av BNP och NT-proBNP är för att utesluta hjärtsvikt; analyserna rekommenderas som rutin vid diagnostik av hjärtsvikt (Läkemedelsverket 1:2006).
  • Normala koncentrationer utesluter med stor sannolikhet hjärtsvikt. Förhöjda koncentrationer bör föranleda fortsatt utredning med ekokardiografisk undersökning.
  • BNP och NT-proBNP anses ungefär likvärdiga; det finns inte underlag för att rekommendera den ena framför den andra. Ur praktisk synvinkel har NT-proBNP fördelen att vara relativt stabil och prover kan förvaras i rumstemperatur flera dagar, medan BNP är mindre stabilt och måste analyseras inom 24 timmar eller tidigare beroende på metod.

Huvudindikationer för beställning av BNP eller NT-proBNP:

  • Symtom/fynd förenliga med hjärtsvikt
  • Nedsatt vänsterkammarfunktion utan kliniska symtom
  • Utredning av oklar andfåddhet

Tenta-fokus

NPV (negativt prediktivt värde) är 95–100 % — i ca 95–100 av 100 fall med normal koncentration har patienten inte hjärtsvikt. PPV (positivt prediktivt värde) är betydligt lägre och varierar mellan 10–80 % i olika studier — många patienter med förhöjt BNP/NT-proBNP har inte hjärtsvikt enligt gällande kriterier. Alltså: bra rule-out-test, dåligt rule-in-test.

Beslutsgränser för NT-proBNP — utredning av vänstersvikt

Högre gränser vid njursvikt, lägre vid obesitas. Många tillstånd med cirkulationspåverkan leder till förhöjt NT-proBNP, t.ex. svår KOL, högersvikt, Lungemboli, Sepsis.

ÅlderUtesluter sviktGråzonHjärtsvikt
< 50 år< 300 ng/L300–450> 450
50–75 år< 300 ng/L300–900> 900
> 75 år< 300 ng/L300–1800> 1800
  • Ett normalt EKG talar emot hjärtsvikt.
  • Akut ekokardiografi: särskild indikation utgör hypotension eller misstänkta mekaniska komplikationer. Systolisk funktion (EF) vanligen nedsatt. En tredjedel har svikt med normal EF (diastolisk dysfunktion).

Handläggning utifrån klinisk misstanke och NT-proBNP

  • Ultraljud av hjärta rekommenderas vid klinisk misstanke om hjärtsvikt och:
    • NT-proBNP ≥ 2000 ng/L (skyndsam undersökning)
    • NT-proBNP > 400 ng/L
  • Ultraljud bör övervägas vid stark klinisk misstanke om hjärtsvikt och NT-proBNP 125–400 ng/L. Många patienter kan i första hand följas kliniskt.
  • Hjärtsvikt är osannolikt vid normalt EKG och NT-proBNP ≤ 125 ng/L. Andra orsaker bör övervägas.

Andra faktorer än hjärtsvikt som kan ge höjda BNP/NT-proBNP

Faktorer som kan ge sänkta BNP/NT-proBNP

Prognos och behandlingsstyrning

  • Koncentrationerna av BNP och NT-proBNP är korrelerade med graden av hjärtsvikt. Mortaliteten och risken för sjukhuskrävande hjärtsviktsvård ökar med ökande nivåer.
  • Studier visar att BNP och NT-proBNP kan vara av värde vid monitorering och behandlingsstyrning av hjärtsviktspatienter. En effektiv hjärtsviktsbehandling sänker koncentrationerna.
  • Neprilysinhämmare (t.ex. Sakubitril-valsartan) ökar däremot koncentrationerna av BNP, eftersom BNP (liksom ANP) är ett neprilysinsubstrat. BNP är därför inte en lämplig biomarkör för hjärtsvikt hos patienter som behandlas med neprilysinhämmare.
    • NT-proBNP är inte ett neprilysinsubstrat och är därför en lämpligare biomarkör i denna situation.
    • Forskning pågår om hur monitorering av NT-proBNP, BNP och cGMP kan användas vid behandling med neprilysinhämmare.

Tenta-fokus

Klassisk fråga: patient på sakubitril-valsartan — vilken markör använder du? Svar: NT-proBNP, eftersom BNP bryts ned av neprilysin och därför stiger artificiellt när enzymet hämmas.

Identifiering och utredning av misstänkt hjärtsvikt

Riskfaktorer: Hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, känt blåsljud, hereditet och alkohol.

Symtom och tecken: Trötthet, Dyspné, Ödem. Ortopné och tredje hjärtton är specifika fynd.

Utredningsgång:

  • EKG: om normalt → låg sannolikhet för svikt.
  • BNP/NT-proBNP: om normalt → låg sannolikhet för svikt.
    • BNP < 35 ng/L och NT-proBNP < 125 ng/L (gränser i öppen vård).
    • I akutvård tillämpas högre brytpunktsvärden: BNP < 100 ng/L och NT-proBNP < 300 ng/L.
  • Vid onormalt EKG eller onormalt BNP/NT-proBNP → Ekokardiografi:
    • EF < 40 % = hjärtsvikt med nedsatt systolisk funktion.
    • EF > 40–45 % = hjärtsvikt med bevarad EF, om kvoten E/é > 15, BNP/NT-proBNP är förhöjda och vänster förmaksvolym > 40 ml/m².

Graph View

Backlinks