Lupusnefrit
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1
Vad är det?
- Immunkomplexmedierad glomerulonefrit vid Systemisk lupus erythematosus – drabbar cirka 40 % av alla lupuspatienter och upp till 60 % av dem med tidig sjukdomsdebut.
- Är den enskilt viktigaste prognostiska faktorn vid SLE och en huvudorsak till morbiditet och terminal njursvikt.
- Kan vara kliniskt tyst länge – därför screenas alla lupuspatienter regelbundet med urinsticka och albumin/kreatinin-kvot.
Varför är det viktigt / Mekanism
| Steg | Patogenes |
|---|---|
| 1 | Nedsatt clearance av apoptotiskt material → kärnantigen exponeras |
| 2 | Autoantikroppar mot dsDNA och nukleosomer bildas |
| 3 | Immunkomplex deponeras i mesangiet och längs kapillärväggen, eller bildas in situ |
| 4 | Komplementsystemet aktiveras klassiskt → C3 och C4 förbrukas och sjunker |
| 5 | Leukocytrekrytering, proliferation, kapillärnekros, halvmånar |
| 6 | Kronisk fas: glomeruloskleros, tubulointerstitiell fibros |
WHO/ISN-klassifikation – biopsin styr behandlingen:
| Klass | Bild | Klinik | Behandling |
|---|---|---|---|
| I | Minimal mesangial | Normalt urinsediment | Ingen njurspecifik |
| II | Mesangial proliferativ | Mikrohematuri, lätt proteinuri | Ingen njurspecifik |
| III | Fokal (< 50 % av glomeruli) | Nefritiskt, aktivt sediment | Induktion + underhåll |
| IV | Diffus (≥ 50 %) – vanligast och allvarligast | Nefrit, hypertoni, njursvikt | Induktion + underhåll |
| V | Membranös | Nefrotiskt syndrom, tromboembolirisk | Immunsuppression vid uttalad proteinuri |
| VI | Avancerad skleros (> 90 %) | Terminal njursvikt | Dialys/transplantation, ej immunsuppression |
Klinisk relevans & Diagnostik
| Utredning | Kommentar |
|---|---|
| Njurbiopsi | Obligat – klinik och labb kan inte förutsäga klassen |
| Sjukdomsaktivitet | Stigande anti-dsDNA + sjunkande C3/C4 |
| Urin | Aktivt sediment: dysmorfa erytrocyter, erytrocytcylindrar |
| Proteinuri | Albumin/kreatinin-kvot; > 50 mg/mmol motiverar biopsi |
| Direkt immunfluorescens | Full house: IgG, IgA, IgM, C3 och C1q – nästan patognomont |
| Elektronmikroskopi | Subendoteliala (klass IV) eller subepiteliala (klass V) depositioner |
Behandling: Hydroxiklorokin till alla, blodtryckskontroll med ACE-hämmare eller ARB, och vid klass III/IV/V induktion med kortikosteroider plus mykofenolat eller lågdos cyklofosfamid. Nyare tillägg: belimumab och voklosporin. Rituximab vid refraktär sjukdom.
Tenta-fokus
“Full house”-mönstret vid immunfluorescens – alla immunglobuliner plus C1q – är i praktiken diagnostiskt för lupusnefrit och skiljer den från övriga immunkomplexnefriter.
Klinisk pärla
Vid SLE sjunker komplementnivåerna vid aktiv sjukdom eftersom de förbrukas. Det är motsatt de flesta akutfasproteiner, och CRP är dessutom ofta normalt – ett högt CRP vid SLE talar för infektion.
Klinisk pärla
Hydroxiklorokin ska ges till alla med lupusnefrit: det minskar skovfrekvens, njurskada och mortalitet, och är säkert under graviditet.
Kopplingar
Relaterat: Systemisk lupus erythematosus, Lupus, Komplementsystemet, Direkt immunfluorescens, ARB, Basvetenskap 5 Moment 1