05 Njure

Njure

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Njurens funktioner

• Vatten-/elektrolytreglering, blodtrycksreglering, endokrin funktion (Renin, EPO, mål för ADH), filtrering av Urea/Kreatinin, syra-basreglering.

Tenta-fokus

Njursvikt ger: ödem/hypertoni (volymreglering), arytmirisk (elektrolyt), anemi (EPO-brist), uremi/förgiftning (GFR <15 = stadium 5, ESRD).

Anatomi och hemodynamik

• Urinvägar: njure → pelvis → uretär → urinblåsa → uretra.
• Juxtaglomerulär apparat (JGA): möte mellan TAL och glomerulus – reglerar reninfrisättning och autoreglering.
• Kärlordning: A. renalis → segmentella → interlobära → arkuata → interlobulära → afferent arteriol → glomerulus (filtration) → efferent arteriol → peritubulära kapillärer/vasa recta (reabsorption/sekretion) → V. renalis.
• Renalt blodflöde ~20% av HMV, betydligt högre i cortex (5ml/min/g) än medulla (1ml/min/g).

Nefronanatomi

• Glomerulus: fenestrerat kapillärnät, molekyler <4nm passerar fritt, upp till 8nm begränsat (filtrerbarhet <10kDa fri, upp till 70kDa begränsad). Albumin (69kDa, negativt laddad) ligger precis vid gränsen.
• Bowmans kapsel: parietalt lager (skivepitel) + visceralt lager (Podocyter).
• Mesangium: reglerar filtrationsyta, fagocytos, strukturellt stöd.
• Filtrationsbarriär: fenestrerat endotel + Glomerulär basalmembran (GBM) (negativt laddad, stöter bort albumin) + podocytfotutskott (filtrationsslits).
• Proximal tubulus: mikrovilli, reabsorberar 70% av vatten/Na+/glukos/aminosyror/bikarbonat.
• Henles slynga: tunn nedåtgående (permeabel för vatten) och tunn uppåtgående del.
• TAL (Tjocka uppåtgående delen): pumpar Na+/K+/Cl- via NKCC2, ej permeabel för vatten.
• Distal tubulus: Aldosteron/PTH-reglerad.
• Uppsamlingsrör: ADH-reglerad, avgör slutlig urinkoncentration.
• Kortikala nefron (85–90%): kort Henle-slynga. Juxtamedullära nefron (10–15%): lång slynga, vasa recta.

GFR och filtration

• Nettofiltrationstryck (NFP) = (PGC+πBS) − (PBS+πGC) ≈ 10 mmHg netto in i Bowmans utrymme.
• GFR = Kf × NFP, men Kf ej kliniskt användbart.
• Normal GFR-formel: 125 ml/min − ålder. Snabbare reduktion vid hypertoni/diabetes.
• Stadium 5 (ESRD): GFR <15 – kräver dialys/transplantation.
• Clearance-formel: (U-konc × Urinflöde) / P-konc.
  • Krav: fri filtration, ingen reabsorption/sekretion.
  • Inulin = guldstandard. Kreatinin = vanligast kliniskt (viss sekretion → överskattar GFR). Iohexol = exakt mätning.
• Filtrationsfraktion (FF) = GFR/RPF, normalt 20%. Hög FF = ökad filtration/volymförlust; låg FF = njursjukdom.
• PAH (Paraminohippursyra): helt filtrerad + sekrerad → clearance = Renal plasmaflöde (RPF). RBF = RPF/(1−Hct).

Renal autoreglering

• Konstant RBF/GFR trots systemiskt BT 80–160 mmHg via JGA.

1. Myogen respons (Bayliss-effekt, sekunder): sträckning av afferent arteriol → L-typ Ca2+-kanaler → kontraktion.
2. Tubuloglomerulär feedback (TGF) (långsam): ökat NaCl vid macula densa → ATP → adenosin → A1-receptor på afferent arteriol → vasokonstriktion.
3. Hormoner/ANS: Ökar GFR: NO, prostaglandiner, ANP, kinin, låg dos AngII (efferent kontraktion). Minskar GFR: noradrenalin, hög dos AngII, adenosin, endotelin (afferent kontraktion); AngII-hämning dilaterar efferent (ACE-hämmare).

Vatten- och elektrolytbalans

• 60-40-20-regeln: TKV=60% BW (män), ICV=40% BW (⅔ av TKV), ECV=20% BW (⅓ av TKV). Kvinnor ~50% TKV (mer fettvävnad).
• ICV: K+ dominerande katjon. ECV: Na+ dominerande katjon.
• Daglig balans: intag ~2,2L = förlust ~2,2L (urin, andning, svett, feces). Njurarna reabsorberar 99% av filtrerat vatten/NaCl, 100% glukos.
• Countercurrent-mekanism: NKCC2 i uppåtgående Henle-slynga skapar hyperton medulla → vatten drivs ut ur nedåtgående delen.
  • Vasa recta: U-form + långsamt flöde + hög permeabilitet – bevarar koncentrationsgradienten.
  • Urearecirkulation: ADH öppnar ureatransportörer (UT-A1) i djupa uppsamlingsröret – bidrar till hög medullär osmolalitet.

Detaljerad tubulär transport

• PCT: NHE3 (Na+/H+), SGLT2 (97% av glukosreabsorption), Na+/K+-ATPas driver allt.
• TAL: NKCC2 – mål för loop-diuretika.
• DCT: NCC (Na+/Cl-) – mål för tiaziddiuretika.
• Uppsamlingsrör: principalceller (ENaC – aldosteronreglerad; ROMK – K+-sekretion; akvaporiner – ADH-reglerade); interkalerade celler (syra-bas).

Glukosuri och osmotisk diures

• Transport maximum (Tm) för glukos överskrids vid hyperglykemi → Glukosuri → osmotisk diures → polyuri.

Osmolalitet

• Plasmaosmolalitet: stabil, strax under 300mosm/kg. Urinosmolalitet: 50–1200mosm/kg (extrem variation).
• Na+-överskott (hyperton dehydrering), Na+-brist (hypoton overhydrering), overhydrering (hypoton), dehydrering (hyperton) – kompensation via törst, ADH, RAAS, ANP.

Kaliumhantering

• Reabsorption i PCT/TAL relativt konstant; ROMK i distal tubulus/uppsamlingsrör reglerar sekretion.
• Hyperkalemi: digitalis (hämmar Na+/K+-ATPas), kaliumsparande diuretika, acidos.
• EKG: hyperkalemi → höga spetsiga T-vågor, hög U-våg, VF-risk. Hypokalemi → låga T, hög U.

Hormonell reglering

• RAAS: Renin (JGA) → AngI → ACE (lunga) → AngII → aldosteron, vasokonstriktion, ADH, Na+-reabsorption, sympatikusaktivering.
  • ACE-hämmare (Enalapril, Captopril), ARB (Losartan).
  • ACE2 bryter ner AngII till AngII(1-7) (MAS-receptor, motsatt/skyddande effekt).
• Aldosteron (Zona glomerulosa): ökar ENaC + Na+/K+-ATPas i principalceller → Na+-reabsorption, K+-sekretion.
• Vasopressin: ökad plasmaosmolalitet (primär stimuli) eller minskad blodvolym (sekundär). V2-receptor → cAMP → AQP2-infogning i uppsamlingsröret.
  • SIADH: för mycket ADH → overhydrering, hyponatremi.
  • Diabetes insipidus: central (bristande produktion) vs nefrogen (resistens).
• ANP: Anti-RAAS, hämmar aldosteron/renin/NaCl-reabsorption.
• EPO: 90% från njure, stimuleras av hypoxi.
• Vitamin D3: aktiveras i njure vid lågt Ca/fosfat, PTH-stimulering.
• PTH: ökar Ca-reabsorption (TAL/distal tubulus), benresorption, D3-medierat tarmupptag.

Diuretika

Klass	Plats	Mekanism	Biverkan
CA-hämmare (Acetazolamid)	PCT	Hämmar karbanhydras	Metabolisk acidos
Osmotisk (Mannitol)	PCT/loop/CD	Osmotisk partikel	–
Loop-diuretika (Furosemid, Bumetanid)	TAL	Hämmar NKCC2	Hypokalemi, hypomagnesemi, hypokalcemi, ototoxicitet
Tiazider	DCT	Hämmar NCC	Hypokalemi, hyperglykemi, hyperurikemi, hyperkalcemi
Kaliumsparande (Amilorid, Spironolakton)	DCT/CD	ENaC-/aldosteronblockad	Hyperkalemi, metabolisk acidos
ADH-antagonister	CD	V2-blockad	Används vid SIADH

Syra-basreglering

• Bikarbonatsystemet viktigast i ECV, proteiner/Hb och fosfatbuffert intracellulärt.
• Lungor: minuter. Njurar: 24+ timmar (kraftigast).
• Normalvärden: pH 7,4±0,05; pCO2 5,3kPa; HCO3- 24±3mM; BE 0±3mM.
• Aniongap = [Na+] − ([Cl-]+[HCO3-]).
  • Högt AG: MUDPILES (Metanol, Uremi, DKA, Propylenglykol, Isoniazid, Iron, Laktat, Etylenglykol, Salicylat).
  • Normalt AG: bikarbonatförlust (diarré) kompenserat med klorid.
• Kompensation: metabol störning → snabb respiratorisk kompensation (minuter). Respiratorisk störning → långsam renal kompensation (24+h).
• Sekundäreffekter: acidos → hyperkalemi + ökat fritt Ca2+; alkalos → hypokalemi + minskat fritt Ca2+ (kan ge tetani).

Njursjukdomar

• Nefrotiskt syndrom (podocyt/GBM-skada): massiv proteinuri, hypoalbuminemi, ödem, hyperlipidemi. Ex: Minimal change-nefropati (barn, gott svar på kortison), Membranös nefropati (PLA2R-antikroppar, koppling till malignitet hos äldre).
• Nefritiskt syndrom (kapillärskada): hematuri, oliguri, azotemi, hypertoni, mild proteinuri. Ex: IgA-nefrit (vanligast globalt, hematuri 1–2d efter luftvägsinfektion, mesangiala IgA-depositioner).
• Diabetesnefropati: vanligaste orsaken till dialyskrävande njursvikt i Sverige. Förtjockad GBM, nodulär/diffus glomeruloskleros.
• Akut tubulär skada (ATN): ischemi eller nefrotoxiner, vanligaste orsaken till AKI, ofta reversibel.
• Nefroskleros (hypertensiv): hyalin arterioloskleros, intimafibros → tubulär atrofi/glomeruloskleros/interstitiell fibros.
• Polycystisk njursjukdom: PKD1/PKD2-mutation, autosomalt dominant.
• Akut njursvikt (AKI): prerenal (perfusion), renal (parenkymskada), postrenal (obstruktion).
• Kronisk njursvikt: vanligaste orsaker diabetes, hypertoni, glomerulonefrit. Uremiska symtom.

Urologiska sjukdomar

• Njurstenar (Urolitiasis): kalciumoxalat (70–80%), infektionsstenar, urinsyrastenar, cystinstenar. Recidivrisk 50% inom 10 år.
• Hydronefros: dilatation av njurbäcken pga obstruktion.
• Cystit: E. coli (80%), lokala symtom.
• Pyelonefrit: systemiska symtom (feber, flanksmärta).
• Njurcellscarcinom: klarcellig (70–80%), papillär (10–15%), kromofob (5%). Klassisk triad (hematuri, smärta, resistens) hos endast 10%.
• Urotelial cancer: rökning största riskfaktorn, invasionsdjup avgörande för prognos.