Mycoplasma genitalium

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · cellväggslös (Mollicutes) · sexuellt överförbar · minsta kända självreplikerande bakterien

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie utan cellvägg, familj Mycoplasmataceae
Genom	580 kb, 482 proteinkodande gener – det minsta genomet hos någon självreplikerande fritt levande organism
Gram och morfologi	Ej gramfärgbar; flaskformad med terminal fästorganell
Syrekrav	Fakultativt anaerob
Växtbetingelser	Extremt kräsen, odling tar upp till 6 månader – görs endast i forskningssammanhang
Reservoar	Enbart människa
Vektor	Ingen
Smittväg	Sexuell (vaginal, anal, oral)
Inkubationstid	1–3 veckor
Prevalens	1–3 % i allmänbefolkningen, 4–38 % vid icke-gonokockuretrit
Målorgan	Uretra, cervix, endometrium, salpinx, rektum
Anmälningspliktig	Nej – till skillnad från klamydia och gonorré

Vad är agenset?

• Mycoplasma genitalium upptäcktes 1980 i uretraprov från män med uretrit och är den minsta kända bakterien som kan föröka sig självständigt.
• Genomet på 580 kb har använts som utgångspunkt för hela forskningsfältet kring minimalgenom och syntetisk biologi (Craig Venters Mycoplasma laboratorium).
• Som alla Mollicutes saknar den cellvägg och är därmed intrinsiskt resistent mot alla Betalaktamantibiotika.
• Den är en långsamväxande, ytadhererande patogen som kan persistera i månader till år och som ofta ger lågaktiv, återkommande inflammation snarare än dramatisk akut sjukdom.

Epidemiologi

• Prevalens 1–3 % i allmänbefolkningen; högre hos yngre, hos personer med många partner och i STI-mottagningspopulationer.
• Näst vanligaste orsaken till icke-gonokockuretrit efter Chlamydia trachomatis – står för 15–25 % av fallen och för en ännu större andel av de persisterande och recidiverande uretriterna.
• Upp till 70 % av infekterade kvinnor och 50 % av infekterade män är asymtomatiska.
• Resistensutvecklingen är den snabbaste inom STI-området: makrolidresistens har i Sverige och Norden stigit från enstaka procent till 50–70 % på drygt ett decennium, till stor del driven av felaktig azitromycinbehandling av klamydia och uretrit.

Smittvägar och smittsamhet

• Sexuell smitta – vaginal, anal och sannolikt oral. Kondom skyddar.
• Konkordansen mellan fasta partner är hög (~40–60 %), vilket motiverar partnerbehandling när infektionen behandlas.
• Ingen vertikal smitta av betydelse är säkerställd.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Adhererar via den terminala fästorganellen med adhesinet MgPa (P140) och tillhörande protein P110 till sialylerade och sulfaterade glykolipidreceptorer på urogenitalt epitel.
• Glidande rörelse låter bakterien ta sig upp genom cervixkanalen till endometriet och salpingarna.
• Kan invadera epitelceller och överleva intracellulärt – förklarar persistens, terapisvikt och recidiv.
• Antigen variation: mgpB- och mgpC-generna rekombinerar kontinuerligt med tysta repetitiva MgPar-kassetter i genomet, vilket ger ständigt nya ytvarianter. Detta är huvudmekanismen bakom att infektionen kan pågå i åratal utan att immunförsvaret klarar av den.
• Inducerar NF-κB och utsöndring av IL-6, IL-8 och TNF-α från epitelceller → uretrit och cervicit.

Virulensfaktorer

• MgPa/P140-adhesin och P110 – adhesion samt måltavla för den antigena variationen.
• Terminal fästorganell med glidmotorik – möjliggör uppåtstigande infektion.
• Antigen variation via MgPar-repetitioner – immunevasion och kronicitet.
• Intracellulär överlevnad – skyddar mot antibiotika och antikroppar.
• Avsaknad av cellvägg – betalaktamresistens.
• Lipoproteiner som ligander för TLR2 och driver inflammationen.

Symtom och klinisk bild

• Män: icke-gonokockuretrit med sveda, klåda och sparsam flytning; ofta lindrigare än vid gonorré. Kopplas även till Balanit och möjligen Prostatit och Epididymit.
• Kvinnor: cervicit med lättblödande cervix och mellanblödningar, uretrit, och – viktigast – Salpingit/PID. Sambandet med PID är väl belagt, medan sambandet med tubarfaktorinfertilitet är sannolikt men mindre säkert.
• Ökad risk för prematurbörd och spontanabort finns beskriven men är omdiskuterad.
• Rektal infektion förekommer, oftast asymtomatisk.
• Extragenitala reaktiva manifestationer är ovanliga.

Tenta-fokus

Terapisviktande eller recidiverande uretrit efter azitromycinbehandling ska väcka misstanke om M. genitalium med makrolidresistens. En engångsdos azitromycin 1 g är den klassiska mekanismen bakom att resistensen har exploderat: dosen är tillräcklig för att selektera 23S rRNA-mutanter men inte för att eradikera bakterien. Modern behandling ges därför i utsträckt regim och styrs av resistensbestämning.

Klinisk pärla

M. genitalium ska INTE screenas hos asymtomatiska personer. Testa vid symtomgivande uretrit/cervicit, vid PID och vid terapisvikt – annars riskerar man att behandla ett harmlöst bärarskap och driva resistensen ytterligare.

Diagnostik

• NAAT/PCR på förstaportionsurin (män) eller vaginalprov/cervixprov (kvinnor) är enda praktiska metoden.
• Makrolidresistensbestämning med PCR för 23S rRNA-mutationer (A2058G/A2059G) görs rutinmässigt i Sverige och styr valet av antibiotikum direkt.
• Odling är inte kliniskt användbar (månader).
• Serologi saknar plats.
• Kontrollprov (test of cure) rekommenderas 3–5 veckor efter avslutad behandling – till skillnad från vid okomplicerad klamydia.

Behandling och profylax

• Makrolidkänslig stam: azitromycin i utsträckt regim, 500 mg dag 1 följt av 250 mg dag 2–5. Engångsdos 1 g ska inte användas.
• Makrolidresistent stam: moxifloxacin 400 mg × 1 i 7–10 dygn.
• Vid svikt på båda: pristinamycin eller doxycyklin i förbehandling följt av moxifloxacin (doxycyklin sänker bakteriebördan och ökar chansen att efterföljande behandling lyckas, även om doxycyklin i monoterapi bara eradikerar ~30 %).
• Partnerbehandling rekommenderas till fasta partner.
• Infektionen är inte anmälnings- eller smittspårningspliktig enligt smittskyddslagen, vilket skiljer den skarpt från klamydia och gonorré.
• Profylax: kondom. Inget vaccin finns.

Kopplingar

Relaterat: Uretrit, Icke-gonokockuretrit, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma, Salpingit, Bäckeninflammation, Makrolider, Kinoloner, Modul 5 - CNS-infektioner & sexuellt överförbara infektioner