PID
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Uppåtstigande infektion i övre genitalia hos kvinnor |
| Står för | Pelvic inflammatory disease (salpingit/endometrit/tuboovarialabscess) |
| Agens | Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, anaerober |
| Nyckelfynd | Ruckömhet över cervix + adnexömhet + låg buksmärta hos ung kvinna |
| Behandling | Ceftriaxon + Doxycyklin + Metronidazol |
| Konsekvens | Infertilitet, Extrauterin graviditet, kronisk bäckensmärta |
Vad är det?
- PID är en polymikrobiell infektion där mikroorganismer stiger upp från vagina/cervix genom uterus till äggledare, ovarier och peritoneum.
- Innefattar endometrit, salpingit, tuboovarialabscess (TOA), pelvoperitonit och perihepatit.
- Drabbar framför allt sexuellt aktiva kvinnor 15–25 år; ca 1–2 % av unga kvinnor per år i västvärlden.
Etiologi
- Chlamydia trachomatis — vanligast (ca 30–50 %), ofta asymtomatisk cervicit som “smyger” uppåt.
- Neisseria gonorrhoeae — ger häftigare, mer akut bild med purulent flytning.
- Mycoplasma genitalium — alltmer erkänd orsak, ofta makrolidresistent.
- Anaerober och vaginalflora — Gardnerella, Prevotella, Peptostreptococcus, mykoplasmer; särskilt vid Bakteriell vaginos.
- Endogen flora från tarm/luftvägar: E. coli, Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae.
- I låginkomstländer även genital Tuberkulos och Schistosomiasis.
Riskfaktorer och skyddsfaktorer
| Ökar risken | Minskar risken |
|---|---|
| Ålder < 25 år, ny/flera partners | Kondom |
| Tidigare PID (recidivrisk ca 25 %) | Kombinerad p-piller (tjockare cervixsekret) |
| Bakteriell vaginos | Hormonspiral (levonorgestrel) |
| Instrumentell åtgärd (abort, hysteroskopi, IVF) | Monogami |
| Spiralinsättning — endast första 3 veckorna | — |
| Vaginal duschning | — |
Patogenes
- Chlamydia trachomatis infekterar cylinderepitel i cervix och stiger upp — särskilt under mens när cervixslemproppen luckras upp.
- Kronisk inflammation med Interferon gamma-driven Th1-respons och bakteriellt HSP60 ger immunmedierad vävnadsskada.
- Följd: förlust av cilierat epitel i tuban, submukös fibros, adherenser och tubarocklusion → försämrad äggtransport.
- Fitz-Hugh–Curtis syndrom — perihepatit med “fiolsträngsadherenser” mellan lever och bukvägg, ger höger subkostal smärta hos 5–10 %.
Symtom och diagnostik
- Låg buksmärta (bilateral), ökad/purulent flytning, mellanblödning, postkoital blödning, Dyspareuni, dysuri, feber.
- Sjukdomen kan vara subklinisk — många fall med tubarskada har aldrig haft tydliga symtom.
- Minimikriterier (CDC) — behandla empiriskt vid sexuellt aktiv kvinna med bäckensmärta och minst ett av:
- ruckömhet över cervix
- uterusömhet
- adnexömhet
- Stödjande fynd: feber > 38,3 °C, purulent cervixsekret, ökade leukocyter i wet mount, förhöjt CRP/SR, verifierad Klamydia eller Gonorré.
- Prover: NAAT för klamydia, gonokocker och M. genitalium (cervix/vaginalprov), odling för gonokocker (resistensbestämning), graviditetstest på alla, HIV och syfilis.
- Ultraljud: förtjockad vätskefylld tuba, TOA, fri vätska. Laparoskopi är guldstandard men görs sällan.
Differentialdiagnoser
- Extrauterin graviditet — livshotande, uteslut alltid med hCG.
- Appendicit, ovarialtorsion, rupturerad ovarialcysta, Endometrios, Urinvägsinfektion, Divertikulit, Inflammatorisk tarmsjukdom.
Behandling
- Låg tröskel för empirisk behandling — hellre överbehandla än riskera bestående tubarskada.
- Öppenvård: Ceftriaxon 500 mg i.m. engångsdos + Doxycyklin 100 mg × 2 p.o. i 14 dagar + Metronidazol 400–500 mg × 2 i 14 dagar.
- Vid M. genitalium: Moxifloxacin 400 mg × 1 i 7–14 dagar.
- Inläggning och i.v. behandling vid: graviditet, uttalad allmänpåverkan/sepsis, Tuboovarialabscess, kräkningar som omöjliggör peroral behandling, utebliven förbättring på 72 timmar, misstänkt kirurgisk diagnos.
- TOA > 7–8 cm eller utebliven förbättring → dränage eller kirurgi.
- Partnerbehandling och smittspårning är obligatoriskt — Klamydia och Gonorré är anmälnings- och smittspårningspliktiga enligt smittskyddslagen.
- Sexuell avhållsamhet tills både patient och partner färdigbehandlats.
- Spiral behöver inte tas ut rutinmässigt, men överväg om ingen förbättring inom 48–72 timmar.
Prognos och komplikationer
| Komplikation | Risk |
|---|---|
| Infertilitet (tubarfaktor) | 8 % efter 1 episod, 20 % efter 2, 40 % efter 3 |
| Extrauterin graviditet | 6–10× ökad risk |
| Kronisk bäckensmärta | ca 20 % |
| Tuboovarialabscess | ca 10–15 % av inlagda |
Klinisk pärla
Gör alltid graviditetstest. En ung kvinna med buksmärta och adnexömhet kan lika gärna ha Extrauterin graviditet som PID — den ena behandlas med antibiotika, den andra kan brista och blöda till döds inom timmar.
Tenta-fokus
CDC:s minimikriterier ska sitta: bäckensmärta hos sexuellt aktiv kvinna + ruckömhet ELLER uterusömhet ELLER adnexömhet = behandla. Motiveringen är att diagnostiken är osäker medan konsekvensen av utebliven behandling (Infertilitet) är stor och irreversibel. Kom också ihåg att spiral bara ökar risken under de första 3 veckorna efter insättning.
Kopplingar
- Chlamydia trachomatis — vanligaste agens
- Neisseria gonorrhoeae — ger den mest akuta bilden
- Extrauterin graviditet — både differentialdiagnos och senkomplikation
- Infertilitet — den viktigaste långsiktiga konsekvensen
- Bakteriell vaginos — riskfaktor och samtidig fyndighet
- Doxycyklin — hörnstenen i behandlingen