Cancer och Inflammation – Organspecifik Patologi
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2
Målsättning
Efter detta avsnitt ska du kunna:
- Redogöra för de morfologiska mönstren vid akut inflammation (serös, purulent/suppurativ och fibrinös), deras uppkomstmekanismer och konsekvenser.
- Skilja akut från kronisk inflammation utifrån celltyp, förlopp och vävnadssvar.
- Redogöra för reversibel cellskada, apoptos och nekros samt beskriva de fem nekrostyperna (koagulativ, flytande, kaseös, fett- och fibrinoid nekros) och var de uppträder.
- Beskriva granulomatös inflammation och skilja nekrotiserande (kaseöst) granulom från icke-nekrotiserande granulom.
- Redogöra för principerna bakom läkning, ärrbildning och fibros.
- Förklara hur kronisk inflammation driver cancerutveckling och koppla mekanismen till tumörmikromiljön och cellplasticitet.
- Redogöra för organspecifik patologi och de vanligaste cancerformerna i hud, bröst, CNS, GI-kanal, lever och skelett.
Röd tråd
Kapitlet följer vävnadens svar på skada hela vägen till neoplasi: akut inflammation → kronisk inflammation → granulomatös inflammation → läkning/fibros → inflammation som motor för cancer → organspecifik patologi. Samma logik återkommer i varje organ – långvarig retning som cellen inte kan avlägsna göder mutationer och till slut malignitet.
Akut inflammation – mönster och celler
Akut inflammation är kroppens snabba svar på skada och kännetecknas morfologiskt av vasodilatation, ödem och en ansamling av akutinflammatoriska celler (framför allt granulocyter). Beroende på exsudatets karaktär skiljer man på tre morfologiska mönster:
- Serös inflammation: ansamling av en cellfattig vätska utan varbildning. Ses vid virala infektioner och mekanisk skada – t.ex. en brännskadeblåsa där vätska lyfter epidermis. Drabbar ofta kroppens olika hinnor.
- Purulent/suppurativ inflammation: varbildande inflammation. Pus är en gulaktig, trögflytande ansamling av leukocyter, mikroorganismer och nekrotiskt material (döda neutrofiler). Typiskt vid bakteriella och svampinfektioner – från en enkel finne till bronkopneumoni.
- Fibrinös inflammation: fibrinbeläggning på en inflammerad yta, ofta på serösa hinnor (t.ex. fibrinösa beläggningar på perikardiet). Mikroskopiskt ses fibrin som ett rosafärgat, amorft material på ytan.
Cellerna som driver akut inflammation är granulocyter, makrofager, blodplättar och endotelceller. Konsekvensen av en akut inflammation är antingen fullständig eliminering (restitutio), ärrbildning eller övergång i kronisk inflammation.
Kronisk inflammation
När den skadliga stimulusen inte kan avlägsnas övergår processen i kronisk inflammation. Cellbilden domineras nu inte av neutrofiler utan av mononukleära celler – makrofager, lymfocyter och plasmaceller – och sker samtidig vävnadsdestruktion, försök till läkning och fibros. Det är detta ihållande, oläkta tillstånd som utgör den gemensamma nämnaren mellan inflammation och cancer.
| Egenskap | Akut inflammation | Kronisk inflammation |
|---|---|---|
| Förlopp | Timmar–dagar | Veckor–år |
| Dominerande celler | Neutrofiler (granulocyter) | makrofager, lymfocyter, plasmaceller |
| Kärlsvar | Vasodilatation, ödem, exsudat | Angiogenes, fibros |
| Vävnadssvar | Reversibelt, restitution möjlig | Vävnadsdestruktion + samtidig läkning |
| Utfall | Läkning, abscess eller kronicitet | Fibros, ärr, ökad cancerrisk |
Tenta-fokus
Nyckeln för att skilja akut från kronisk inflammation på snitt är celltypen: neutrofiler = akut, medan mononukleära celler (makrofager, lymfocyter, plasmaceller) = kronisk. Immunoglobulinansamlingar i plasmaceller kan ses som Russel bodies.
Cellskada, celldöd och nekros
En cell som utsätts för stress kan antingen adaptera (hypertrofi, hyperplasi, atrofi, metaplasi), dö en fridfull död (apoptos) eller en våldsam död (nekros). Vid reversibel cellskada drabbas funktionen först; mikroskopiskt ses hydropisk/vakuolär degeneration (vätskeansamling i cellen), hypereosinofili eller fettinlagring (steatos). Apoptos är programmerad celldöd via kaspasaktivering med paketering i apoptotiska kroppar som röjs av makrofager utan kraftig inflammation. Nekros är alltid patologisk och ger cellsvullnad, kärnkondensation (pyknos), lysosomläckage och kärnupplösning (karyohexis, karyolys) – med ett kraftigt inflammatoriskt svar som följd.
Nekros uppträder i fem karakteristiska mönster som var och en pekar mot ett organ och en orsak:
| Nekrostyp | Typisk lokal / orsak | Morfologi |
|---|---|---|
| Koagulationsnekros | Ischemi i solida organ (njure, hjärta) | Bevarad grundstruktur, karyolys, förlorade cellkärnor; gangrän = klinisk variant i extremiteter |
| Flytande-/likvifieringsnekros | Hjärna (stroke), abscesser vid infektion | Vävnaden löses upp till vätska; nekrotiserade neuron |
| Kaseös nekros | Tuberkulos (lunga) | Ostigt utseende makroskopiskt; granulom med central nekros och epiteloida histiocyter |
| Fettnekros | Akut pankreatit | Saponifiering (förtvålning) av fettceller av frisatta lipaser |
| Fibrinoid nekros | Vaskuliter, sepsis, autoimmunitet | Inlagring av fibrinoidt material i kärlväggar |
Klinisk pärla
Nekrosmönstret avslöjar diagnosen: koagulationsnekros → infarkt, flytandenekros → stroke/abscess, kaseös nekros → tuberkulos, fettnekros → pankreatit, fibrinoid nekros → vaskulit.
Granulomatös inflammation
Granulomatös inflammation uppstår när en irritant eller patogen som kroppen inte kan avlägsna ger en kvarvarande Th1-aktivering och därmed ihållande makrofagaktivering. CD4+ Th1-celler som fortsätter stimuleras driver bildningen av ett granulom. Centralt i granulomet sitter makrofager som antar ett epitelliknande utseende och kallas epiteloida celler; fuserade makrofager bildar jätteceller. Runt dessa ligger lymfocyter (framför allt Th1). Med tiden rekryteras fibroblaster som deponerar kollagen och fibrotiserar granulomet, som slutligen kan förkalkas genom dystrofisk förkalkning.
| Egenskap | Nekrotiserande (kaseöst) granulom | Icke-nekrotiserande granulom |
|---|---|---|
| Centrum | Central kaseös nekros | Central fibros, ingen nekros |
| Klassiskt tillstånd | Tuberkulos | Sarkoidos |
| Celler | Epiteloida celler, jätteceller, Th1-lymfocyter | Samma cellbild men utan nekros |
| Utfall | Fibros + dystrofisk förkalkning | Fibros |
Klinisk pärla
De celler du ska känna igen mikroskopiskt i ett granulom är makrofagerna – epiteloida celler centralt och fuserade jätteceller. Central nekros talar för tuberkulos, medan sarkoidosens granulom är icke-nekrotiserande.
Läkning, ärrbildning och fibros
När inflammationen avtar startar läkningen. Först bildas granulationsvävnad – kärlnybildning, vävnadsödem, inflammatoriska celler och spolformade fibroblaster. Fibroblasterna deponerar kollagen och bildar ärr; vid stora sår kan de anta kontraktila egenskaper (myofibroblaster) och dra ihop sårkanterna. Ett färskt ärr är cellrikt med aktiva fibroblaster och rikligt kollagen, medan ett moget ärr blir mer homogent och cellfattigt.
Djupet på skadan avgör läkningsvägen:
- Erosion (enbart epitelet avlossat, ingen underliggande inflammation) läker med ren reepitelisering – vävnaden ersätts.
- Ulcus (djupare sårskada) kräver ärrbildning för att läka.
Olika vävnader läker olika: i huden bildas ärr, i lungan och alla parenkymala vävnader kallas motsvarande process fibros, medan levern kan regenerera och återfå normal struktur.
Tenta-fokus
Skilj ärr (hud) från fibros (parenkymala organ) – samma process, olika namn beroende på vävnad. Levern är undantaget som kan regenerera; men vid upprepad skada tar fibrosen ändå över och leder till Cirros.
Inflammation som motor för cancerutveckling
Kronisk inflammation är en av de starkaste drivkrafterna bakom cancer: långvarig vävnadsskada, oxidativ stress (ROS, COX-2-medierad immunhämning) och ständig regeneration ökar mutationsfrekvensen och selekterar för maligna kloner. Triggers kan vara externa (rökning/nitrosaminer, UV-strålning, kemikalier, infektioner) eller interna (åldrande, obesitas, kroniska GI-tillstånd, västerländsk kost).
- Esofagus: refluxesofagit → Barretts esofagus → Adenokarcinom.
- Lever: hepatit/Cirros → HCC.
- Tarm: IBD → Kolorektalcancer.
- Pankreas: Kronisk pankreatit → Pankreascancer.
Klinisk pärla
Klassiska inflammation-till-cancer-sekvenser: H. pylori-gastrit → ventrikelcancer och kronisk hepatit B/C → HCC. Virus kan orsaka cancer på tre sätt: integrering av virus-DNA, virala proteiner som hämmar p53/pRB, och kronisk inflammation som driver fibros och slutligen malignitet.
Tumörmikromiljö (TME)
- CAF (Cancer-Associated Fibroblasts): producerar skyddande ECM och tillväxtfaktorer.
- Immunceller: makrofager och T-celler kan korrumperas till att gynna tumören istället för att bekämpa den.
- Angiogenes: endotelceller rekryteras för att bilda nya blodkärl som förser tumören.
Cellplasticitet och EMT
- EMT (Epithelial-Mesenchymal Transition): förlust av E-cadherin och tight junctions under påverkan av bl.a. TGF-β ger en mesenkymal, rörlig fenotyp med stamcellsegenskaper (behandlingsresistens).
- Kaskaden invasion → intravasering → metastasering → extravasering avslutas med MET tillbaka till en epitelial fenotyp vid metastasen.
Immunterapi
- Checkpoint-hämmare: anti-PD-1/anti-PD-L1 blockerar PD-L1(tumör)–PD-1(T-cell)-bindningen och återaktiverar T-celler.
- CAR-T-cellsbehandling: patientens egna, genmodifierade T-celler.
- Biomarkörer: HER2, ER och PR styr behandlingsval vid bröstcancer.
Hud – cancer och kroniska sår
Marjolins ulcus (historisk modell)
Marjolins ulcus är skivepitelcancer (SCC) som uppstår i kroniska sår, ärrvävnad (efter brännskador) eller fistelgångar. Patofysiologin är kronisk irritation kombinerad med hög mitotisk aktivitet vid sårkanterna, vilket driver mutationer (t.ex. i TP53). Ärret är dessutom “immunologiskt privilegierat” – fibros och dåligt lymfdränage hindrar immunövervakningen. Latenstiden är lång (~30 år) men tumören är mer aggressiv och metastaserar oftare än solinducerad SCC.
Tenta-fokus
Varningstecken för malignifiering i ett kroniskt sår: exofytisk växt, upphöjda/everserade sårkanter, behandlingsresistens och plötslig blödningsbenägenhet. → Stansbiopsi vid minsta misstanke.
Liknande mekanismer ses vid venösa bensår (järn via Fenton-reaktionen → ROS), diskoid lupus (DLE; kronisk inflammation + UV), lichen planus (T-cellsdriven, hög cellomsättning) och epidermolysis bullosa (extremt hög SCC-risk vid recessiv dystrofisk EB). Bakomliggande mekanismer är UV (DNA-skada, p53-mutation, COX-2-medierad immunhämning), kronisk inflammation (STAT3/NF-κB) och oxidativ stress. Vid långvariga sår ses övergranulering → epibole → pseudoepiteliomatös hyperplasi och därmed ökad malignitetsrisk.
Malignt melanom
Melanom utgår från melanocyter i stratum basale. De viktigaste kliniska formerna:
- Lentigo maligna melanom: solskadad hud (ansikte, äldre), lentiginös spridning + solar elastos.
- Superficiellt spridande melanom (SSM): vanligast, pagetoid spridning (melanocyter vandrar uppåt i epidermis).
- Nodulärt melanom: aggressivt, växer vertikalt från början och saknar platt fas – lätt att missa.
Prognostiskt avgörande är Breslow-tjocklek (invasionsdjup) och förekomst av Ulceration.
Basalcellscancer (BCC)
Vanligaste hudcancerformen globalt – långsamt växande, metastaserar sällan men är lokalt aggressiv. Drivs av Hedgehog-signalvägen via PTCH1-mutation (tumörsuppressor); ärftlig PTCH1-mutation (Gorlins syndrom) ger kraftigt ökad risk. Histologiskt ses perifer palissadering, sprickbildningsartefakter och tumörstroma.
Skivepitelcancer (hud, SCC)
Över 9 000 nya fall/år i Sverige med ökande incidens; huvudorsak är UV-exponering. Riskgrupper är ljushylta, immunsupprimerade (organtransplanterade) och personer med brännskadad/kroniskt sårig hud. SCCis visar cytologisk atypi genom hela epidermis men respekterar basalmembranet, medan invasiv SCC infiltrerar dermis.
Bröstcancer
Diagnostik – trippeldiagnostik
Diagnostiken vilar på tre ben: klinisk undersökning, radiologi (mammografi/ultraljud/MR) och patologi. Finnålsbiopsi ger ett cellutstryk men kan inte skilja in situ från invasiv cancer, medan grovnålsbiopsi bevarar arkitekturen och tillåter invasivitetsbedömning.
Anatomi och benigna tumörer
Den funktionella enheten är TDLU (Terminal Duct Lobular Unit); östrogen påverkar mjölkgångarna medan progesteron och prolaktin påverkar lobuli. Vanliga benigna tumörer:
- Fibroadenom: vanligaste benigna tumören.
- Phyllodestumör: utgår från stromat.
- Intraduktalt papillom: ger blodig sekretion.
Cancerutveckling: in situ → invasiv
Myoepitelcellerna utgör barriären mot invasion. In situ-lesionerna:
- DCIS (duktalt): vanligast, ses som mikrokalk på mammografi.
- LCIS (lobulärt): ofta E-cadherin-negativt.
- Morbus Paget: DCIS som infiltrerar bröstvårtans hud (eksemliknande).
Vid invasiv cancer bryts myoepitelet igenom och tumören kan sprida sig till lymfkörtlar och organ.
Gradering och biomarkörer
Graderingen sker med NHG (Nottingham Histologic Grade) utifrån tubulusbildning, kärngrad och mitosgrad. Biomarkörerna ER (~75 %, prediktiv för endokrin behandling), PR, Ki67 (proliferation) och HER2 (10–15 %, Trastuzumab) styr behandlingen och definierar surrogatsubtyperna:
| Subtyp | ER | HER2 | Ki67 | Prognos |
|---|---|---|---|---|
| Luminal A | + | − | Lågt | God |
| Luminal B | + | − | Högt | Intermediär |
| HER2-positiv | ± | + | Varierar | HER2-riktad terapi |
| Trippelnegativ | − | − | Ofta högt | Ofta höggradig; TILs prognostiskt viktiga |
Neuropatologi – CNS-tumörer
Bakgrund
Gliacellerna har olika funktioner: astrocyter (blodflöde/BBB), oligodendrocyter (myelin), ependymceller (CSF-produktion) och mikroglia (immunförsvar). Hos vuxna är 70 % av tumörerna supratentoriella (metastaser, glioblastom, meningeom), hos barn är 70 % infratentoriella (pilocytiskt astrocytom, medulloblastom). Enligt WHO 2021 ställs en integrerad diagnos: histologi + WHO-grad (1–4) + immunhistokemi + molekylär analys (NGS, metyleringsprofilering).
Diffusa och pediatriska gliom
| Tumör | Grad | Molekylärt kännetecken | Klinik/histologi |
|---|---|---|---|
| Astrocytom, IDH-muterat | 2–4 | IDH1/2-mutation, ATRX-förlust, TP53 | Bättre prognos än IDH-vildtyp |
| Oligodendrogliom | 2–3 | IDH-mutation + 1p/19q co-deletion | ”Stekt ägg”-utseende |
| Glioblastom, IDH-vildtyp | 4 | IDH-vildtyp, TERT-promotor, EGFR-amplifiering | Nekros med pseudopalisadering, kärlnybildning |
| Pilocytiskt astrocytom | 1 | BRAF-KIAA1549-fusion | Barn, god prognos |
| Ependymom | — | — | Perivaskulära pseudorosetter |
| Medulloblastom | 4 | WNT (bäst) → Grupp 3 (sämst) | Barn, lillhjärna |
Övriga tumörer
- Meningeom: araknoidcellsursprung, psammomkroppar + whorls, oftast grad 1.
- Metastaser: vanligaste maligna CNS-tumörerna hos vuxna (lunga, bröst, melanom, njure), sitter i gränsen grå/vit substans.
- Schwannom kopplas till NF2 och Neurofibrom till NF1.
Klinisk pärla
Tentakombinationer: barn + lillhjärna = Medulloblastom; vuxen + nekros = Glioblastom; psammomkroppar = Meningeom.
GI – inflammation och cancer
Grundbegrepp
- Atypi: avvikande cellutseende.
- Dysplasi: otvetydig neoplastisk atypi (låg/hög grad).
- Metaplasi: omvandling av en mogen celltyp till en annan (t.ex. skivepitel → körtelepitel).
Esofagus
Vid kronisk reflux ersätts skivepitel av intestinalt körtelepitel – Barretts esofagus (premalignt). Ur detta utvecklas Adenokarcinom i nedre tredjedelen, medan Skivepitelcancer (alkohol/rökning) sitter i mellersta tredjedelen.
Magsäck
Gastrit kan vara akut (NSAID, alkohol) eller kronisk. Vid kronisk gastrit är H. pylori vanligast och ökar cancerrisken, medan den autoimmuna formen ger parietalcellsantikroppar → intrinsic factor-brist → B12-brist/perniciös anemi. Ventrikelcancer (Lauren) delas i intestinal typ (körtelbildande, H. pylori) och diffus typ (signetringsceller, linitis plastica).
Tarm och IBD
- Celiaki: T-cellsmedierad glutenreaktion med villusatrofi och krypthyperplasi.
- Ulcerös kolit: endast kolon (från rektum), pseudopolyper, ytliga sår, begränsat till mukosa/submukosa.
- Crohns sjukdom: hela GI-kanalen, skip lesions, transmural, granulom (~35 %), strikturer och fistlar.
- Kolorektalcancer: via adenom–karcinom-sekvensen; villösa adenom har högst malignifieringsrisk.
Ärftliga syndrom: FAP (APC-mutation, 100 % cancerrisk utan kirurgi) och Lynch syndrom (HNPCC) (mismatch repair-gener, mikrosatellitinstabilitet).
Leverpatologi
Grundläggande
Reversibla förändringar är steatos och kolestas; irreversibla är apoptos och nekros. Duktulär reaktion är stamcellsaktivering vid heringskanalerna. Stellatceller aktiveras vid skada till myofibroblaster som producerar bindväv och driver Cirros (regeneratoriska noduli omgivna av fibrotiska septa).
Svikt och komplikationer
Akut leversvikt ger hepatisk encefalopati inom 6 månader vid massiv nekros. Kronisk leversvikt orsakas av hepatit B/C, NAFLD, alkohol samt PSC/PBC (vanligt i Sverige). Symtom: ikterus, koagulopati och portal hypertension (splenomegali, ascites, esofagusvaricer) med HCC-risk.
Toxisk leverskada och fettleversjukdom
Paracetamol ger NAPQI-nekros, alkohol/metotrexat ger fibros/cirros och aspirin kan ge Reyes syndrom. Alkoholleversjukdom och MAFLD (insulinresistens, T2D, metabola syndromet) ger samma histologiska mönster: steatos → steatohepatit → steatofibros. NASH är den allvarligare formen med ballonering av hepatocyter, Mallory-hyalinkroppar och neutrofil inflammation – risk för kryptogen cirros och HCC.
Virala hepatiter
| Virus | Spridning | Kroniskt förlopp |
|---|---|---|
| HAV | Fekal-oral | Aldrig kronisk |
| HBV | Blod/sex/vertikal | 5–10 % vuxna, mycket högre hos spädbarn |
| HCV | Blod | 80 % kronisk, 20 % cirros, botbar behandling finns |
| HDV | Kräver samtidig HBV | – |
| HEV | Zoonotisk | Farlig för gravida |
Autoimmun hepatit (AIH): Typ 1 (ANA/SMA) vs Typ 2 (barn, anti-LKM-1); svarar bra på kortison. Histopatologiskt ses interface-hepatit, plasmacellsinfiltrat, lobulär inflammation och rosettbildning.
Metabola och kolestatiska leversjukdomar
- Hereditär hemokromatos: ökat järnupptag → mikronodulär cirros, HCC-risk, diabetes.
- Wilsons sjukdom: defekt kopparmetabolism.
- Alfa-1-antitrypsinbrist: leversjukdom + lungemfysem (hämmar neutrofil elastas).
- PSC: kopplad till ulcerös kolit, pANCA, “pärlbandsmönster”, lökskalsfibros, risk för kolangiokarcinom.
- PBC: autoimmun, drabbar små gallgångar, vanligast hos kvinnor.
Levertumörer
- Benigna: FNH (stjärnformat ärr), Hemangiom (vanligast), Hepatocellulärt adenom (p-piller/anabola steroider).
- Maligna: metastaser (vanligast – kolon/lunga/bröst), HCC (kronisk leverskada) och Intrahepatiskt kolangiokarcinom (PSC, parasiter).
Gallvägar och pankreas
- Kolelitiasis: kolesterolstenar (vanligast i väst) vs pigmentstenar.
- Kolecystit: akut (obstruktion av ductus cysticus) vs kronisk.
- Akut pankreatit: gallsten/alkohol, autodigestion; komplikationer hemorragisk nekros, chock/ARDS.
- Kronisk pankreatit: fibros, malabsorption, diabetes.
- Pankreascancer: duktalt adenokarcinom, 5-årsöverlevnad ~6 %. Premaligna lesioner: PanIN och IPMN.
Inflammation → cancer i GI-kanalen och levern
| Organ | Kronisk retning | Slutstation |
|---|---|---|
| Esofagus | Reflux → Barretts esofagus | Adenokarcinom |
| Magsäck | H. pylori-Gastrit | Ventrikelcancer |
| Tarm | IBD (Ulcerös kolit/Crohns sjukdom) | Kolorektalcancer |
| Lever | Hepatit/Cirros | HCC |
| Gallvägar | PSC | Intrahepatiskt kolangiokarcinom |
| Pankreas | Kronisk pankreatit | Pankreascancer |
Skelettpatologi
Sarkom är sällsynta (~1 % av tumörerna) och metastaserar hematogent till lungorna. Skelettets tumörer:
- Benigna: Osteochondrom (EXT1/EXT2, unga), Jättecellstumör (GCT) (H3F3A/B-mutation, RANKL-driven osteoklastaktivering).
- Maligna: Osteosarkom (unga 15–30, chromotripsis), Chondrosarkom (äldre, IDH1/2 eller COL2A1), Ewing sarkom (barn/unga, EWSR1-FLI1 t(11;22), kan likna osteomyelit).
- Metastaser: vanligast från prostata-, bröst- och lungcancer.
Tenta-fokus
Skelettets primära maligniteter är åldersstyrda: osteosarkom hos unga, Ewing sarkom hos barn/unga (kan förväxlas med osteomyelit) och chondrosarkom hos äldre. Men vanligast av allt i skelettet är metastaser – tänk prostata, bröst och lunga.