Zenkers divertikel
Kurs: Basvetenskap 3
| Typ | Falskt (pulsions-)divertikel i hypofarynx |
| Läge | Killians triangel — mellan m. thyropharyngeus och m. cricopharyngeus |
| Nyckelfynd | Dysfagi, regurgitation av oförändrad mat, halitosis |
| Diagnostik | Esofagusröntgen med barium (video-swallow) |
| Behandling | Endoskopisk divertikulostomi eller öppen kirurgi |
| Epidemiologi | Äldre män, topp 70–80 år |
Vad är det?
- Utbuktning av slemhinna och submukosa genom en svaghet i faryngealväggens muskulatur — därför ett falskt divertikel (saknar muskellager).
- Uppstår i Killians triangel, ett muskelfritt område dorsalt strax ovanför Övre esofagussfinktern.
- Divertikeln pekar oftast åt vänster, dorsolateralt, eftersom esofagus avviker vänsterut i halsen.
Anatomiskt läge
- Gränser för Killians triangel:
- Ovanför: sneda fibrer i m. thyropharyngeus (nedre konstriktorn).
- Nedanför: horisontella fibrer i m. cricopharyngeus = Övre esofagussfinktern.
- Relation till N. laryngeus recurrens i tracheoesofageala fåran — riskstruktur vid öppen kirurgi.
- Skiljs från Killian–Jamiesons divertikel (lateralt, nedanför cricopharyngeus) och Laimers triangel (posteriort, nedanför).
Patofysiologi
- Bristande relaxation och nedsatt compliance i m. cricopharyngeus → förhöjt intraluminalt tryck vid sväljning.
- Fibros och fettinlagring i sfinktermuskeln (histologiskt påvisad) minskar eftergivligheten.
- Trycket driver mukosan ut genom det svagaste området → pulsionsdivertikel som växer med tiden.
Symtom
- Dysfagi i halsnivå, ofta med känsla av att maten fastnar.
- Regurgitation av osmält, icke-sur föda timmar efter måltid — inget syrasmak (skiljer från GERD).
- Halitosis (foetor ex ore) från stagnerat innehåll.
- Gurglande ljud på halsen (Boyces tecken — komprimerbar svullnad som gurglar).
- Hosta, nattlig kvävningskänsla, recidiverande Aspirationspneumoni, viktnedgång.
Diagnostik
| Metod | Roll |
|---|---|
| Esofagusröntgen med barium, laterala bilder | Förstahandsval — visar säck och storlek |
| Videofluoroskopi | Bedömer sväljningsdynamik och aspiration |
| Gastroskopi | Görs försiktigt — perforationsrisk; för att utesluta malignitet |
| Manometri | Sällan nödvändig; kan visa dålig UES-relaxation |
| DT hals | Vid oklar halsresistens eller misstänkt komplikation |
- Gradering (Brombart/Lahey) efter storlek styr val av teknik.
Behandling
- Asymtomatiska små divertiklar: exspektans.
- Endoskopisk divertikulostomi (stapler, CO2-laser eller Z-POEM) — klyvning av septum inklusive m. cricopharyngeus. Kort vårdtid, låg morbiditet, förstahandsval hos äldre.
- Öppen kirurgi: cervikal divertikulektomi eller divertikelpexi + myotomi av m. cricopharyngeus. Bättre vid stora divertiklar eller dålig halsextension.
- Myotomin är den avgörande komponenten — utan den recidiverar divertikeln.
- Komplikationer: mediastinit, recurrenspares, fistel, stenos.
Komplikationer och prognos
- Aspirationspneumoni är den viktigaste komplikationen.
- Malnutrition vid långvarig dysfagi.
- Skivepitelcancer i divertikeln hos ~0,3–1 % vid långvarig stagnation — misstänk vid blodig regurgitation eller snabb symtomförsämring.
Klinisk pärla
Regurgitation av oförändrad, osmält mat utan sur smak timmar efter måltid är nästan patognomont och skiljer Zenkers divertikel från GERD och Akalasi. Fråga också om patienten tömmer “fickan” genom att trycka på halsen — ett klassiskt beteende.
Tenta-fokus
Kunna att divertikeln är falsk (endast mukosa + submukosa) och att den uppstår i Killians triangel mellan m. thyropharyngeus och m. cricopharyngeus. Var extremt försiktig med nasogastrisk sond och blind endoskopi — perforationsrisken är hög. Myotomi av m. cricopharyngeus är obligat vid all definitiv behandling.
Kopplingar
- Killians triangel — anatomisk svaghetszon
- Övre esofagussfinktern — m. cricopharyngeus, patogenetisk nyckel
- Dysfagi — kardinalsymtom
- Aspirationspneumoni — vanligaste komplikationen
- Akalasi — differentialdiagnos med annan sväljningsstörning
- Esofagusröntgen — diagnostisk förstahandsmetod