Ledprotes

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Konstgjord ersättning av en led eller ledyta, vanligast i Höftled och Knäled — även axel, armbåge och fotled.
• Kallas även artroplastik; ett av modern medicins mest kostnadseffektiva ingrepp.
• Utgör samtidigt en främmandekroppsyta som är kliniskt central inom infektionsmedicinen.

Indikationer

• Artros med uttalad smärta och funktionsnedsättning som inte svarar på konservativ behandling.
• Reumatoid artrit och andra inflammatoriska artriter.
• Höftfraktur, särskilt cervikal femurfraktur hos äldre.
• Osteonekros, tumör i skelettet.

Material och fixation

• Metallkomponenter av Titan eller kobolt-krom, ledyta av polyeten, keramik eller metall.
• Cementerad fixation med Polymetylmetakrylat (ofta antibiotikaimpregnerat) eller cementfri med ytstruktur för benininväxt (Osseointegration).
• Slitagepartiklar kan ge makrofagmedierad Osteolys och aseptisk lossning på lång sikt.

Protesinfektion (PJI)

• Uppdelning: tidig (<3 månader), fördröjd (3–24 månader) och sen (>24 månader, oftast hematogen spridning).
• Vanliga agens: Staphylococcus aureus, Koagulasnegativa stafylokocker (särskilt Staphylococcus epidermidis), Cutibacterium acnes (axelproteser), Streptokocker, Enterobacterales.
• Biofilm är den centrala patofysiologiska mekanismen: bakterierna bildar en extracellulär polysackaridmatrix på implantatytan, blir metabolt inaktiva (“persisters”) och skyddas mot både Antibiotika och Immunförsvar.
• Minsta infekterande dos sänks dramatiskt av främmande material — även lågvirulenta hudbakterier räcker.

Symtom och diagnostik vid infektion

• Tidig infektion: rodnad, sekretion, feber, sårläkningsproblem.
• Sen/lågvirulent infektion: smygande smärta, lossning på röntgen, ofta utan feber eller CRP-stegring.
• Ledpunktion med celltal, differentialräkning och odling — sänkta gränsvärden jämfört med nativ led.
• Minst 3–5 vävnadsbiopsier vid revision; Sonikering av explanterad protes ökar utbytet genom att lossa biofilmsbakterier.
• CRP och SR har begränsad sensitivitet vid lågvirulent infektion.

Behandling

• DAIR (debridement, antibiotics, implant retention) vid tidig infektion med stabil protes och kort symtomduration.
• Ettstegs- eller tvåstegsrevision vid etablerad biofilm; vid tvåstegs används Antibiotikaspacer mellan operationerna.
• Rifampicin i kombination är avgörande vid stafylokockinfektion — ett av få antibiotika med effekt på biofilm; ges aldrig i monoterapi på grund av snabb resistensutveckling.
• Kinoloner som partner till rifampicin vid stafylokocker.
• Långvarig behandling, ofta 3 månader (höft) till 6 månader (knä).

Prevention

• Preoperativ Antibiotikaprofylax med Kloxacillin eller Cefuroxim inom 60 minuter före snitt.
• Screening och sanering av MRSA- och S. aureus-bärarskap, hudtvätt, laminärt luftflöde, kort operationstid.
• Optimering av Diabetes mellitus, rökstopp och nutrition.

Klinisk pärla

Smärta i en protesled som aldrig blev bra efter operationen, eller som gör ont i vila och nattetid, ska betraktas som infekterad tills motsatsen bevisats — även med normalt CRP. Cutibacterium acnes i axelproteser kräver förlängd odlingstid (upp till 14 dagar).

Tenta-fokus

Biofilm förklarar tre saker på tentan: varför lågvirulenta hudbakterier kan orsaka sjukdom, varför antibiotika ensamt sällan botar en protesinfektion (implantatet måste ofta bort), och varför Rifampicin har en särställning.

Kopplingar

• Biofilm — nyckelmekanism vid implantatinfektion
• Staphylococcus epidermidis — typisk lågvirulent biofilmbildare
• Rifampicin — biofilmsaktivt antibiotikum
• Artros — vanligaste indikationen
• Antibiotikaprofylax — perioperativ prevention