RSV

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Respiratoriskt syncytialvirus — höljeförsett, enkelsträngat RNA-virus med negativ polaritet i familjen Pneumoviridae, genus Orthopneumovirus.
• Vanligaste orsaken till nedre luftvägsinfektion hos spädbarn globalt och en betydande orsak till svår luftvägsinfektion hos äldre.
• Praktiskt taget alla barn har genomgått RSV-infektion före två års ålder.

Mikrobiologi

• Två antigena undergrupper, A och B, som cirkulerar parallellt.
• Ytproteiner: G-protein (attachment, binder till CX3CR1 och heparansulfat) och F-protein (fusion), som får infekterade celler att smälta samman till karakteristiska syncytier — därav namnet.
• F-proteinet är målet för både monoklonala antikroppar och de nya vaccinerna; det prefusionsstabiliserade F-proteinet var genombrottet som möjliggjorde effektivt vaccin.
• Immuniteten är ofullständig och kortvarig — reinfektioner sker livet igenom, men blir mildare.

Smittvägar och epidemiologi

• Droppsmitta och framför allt kontaktsmitta via händer och ytor; viruset överlever timmar på hårda ytor.
• Inkubationstid 4–6 dagar, virusutsöndring 3–8 dagar (upp till flera veckor hos spädbarn och immunsupprimerade).
• Uttalad säsongsvariation i Sverige med epidemier från november till april, tidigare med tvåårscykel.
• Riskgrupper: prematurer, barn med Kongenital hjärtsjukdom eller kronisk lungsjukdom, immunsupprimerade, samt äldre med KOL eller Hjärtsvikt.

Patogenes

• Infekterar respiratoriskt epitel, framför allt de ciliebärande cellerna i bronkiolerna.
• Nekros av epitelceller, ödem, ökad slemproduktion och inflammatoriskt infiltrat → plugg av celldebris i de små luftvägarna.
• Spädbarns bronkioler har liten diameter och kollateralventilationen är dåligt utvecklad → snabb obstruktion, air trapping och atelektaser.
• Viruset hämmar interferonsvaret via de icke-strukturella proteinerna NS1 och NS2.
• Sen bronkiolit är associerad med ökad risk för återkommande obstruktivitet och Astma senare i barndomen.

Symtom

• Barn: börjar som en förkylning med snuva och hosta, efter 2–3 dagar tilltagande andningsbesvär med takypné, indragningar, näsvingespel och exspiratoriska ronki — Bronkiolit.
• Matningssvårigheter är ofta det första och viktigaste tecknet på allvarlig sjukdom hos spädbarn.
• Apné kan vara debutsymtom hos de yngsta och hos prematurer.
• Vuxna och äldre: förkylning, men kan ge exacerbation av KOL, Pneumoni och hjärtsviktsförsämring.

Diagnostik

• Klinisk diagnos vid typisk bild under säsong.
• Nasofarynxprov med PCR (ofta i multiplexpanel) — guldstandard; snabbtest med antigen har lägre känslighet, särskilt hos vuxna.
• Pulsoximetri styr vårdnivå; Lungröntgen behövs sällan och kan leda till onödig antibiotika.
• Blodgas vid uttröttning.

Behandling

• Understödjande — det finns ingen etablerad antiviral rutinbehandling.
• Näsdroppar och nasal rensugning före måltid, uppdelade små måltider, vid behov sond- eller intravenös nutrition.
• Syrgas vid saturation under cirka 90 procent; högflödesgrimma eller CPAP vid uttalat andningsarbete.
• Bronkdilaterare och Kortikosteroider har INTE visad effekt vid bronkiolit.
• Ribavirin endast i undantagsfall hos gravt immunsupprimerade.

Prevention

• Handhygien och kohortvård på sjukhus — RSV är en klassisk nosokomial smitta.
• Nirsevimab: långverkande monoklonal antikropp mot F-proteinet som ges som engångsdos till alla spädbarn inför säsongen; har kraftigt minskat sjukhusinläggningar.
• Palivizumab: äldre månatlig antikropp till högriskbarn.
• RSV-vaccin (prefusions-F) till gravida i vecka 24–36 för passiv immunisering av barnet, samt till personer över 60 år.

Klinisk pärla

Hos ett spädbarn är matningssvårighet ett mer tillförlitligt tecken på allvarlig RSV-sjukdom än auskultationsfyndet. Ett barn som orkar mindre än halva sin normala mängd bör bedömas för inläggning.

Tenta-fokus

Bronkdilaterare och steroider har ingen plats vid RSV-bronkiolit — behandlingen är understödjande. Kom också ihåg apné som debutsymtom hos prematurer och de nya preventiva möjligheterna med nirsevimab och maternellt vaccin.

Kopplingar

• Bronkiolit — det dominerande kliniska syndromet hos spädbarn
• Astma — ökad risk efter svår RSV-bronkiolit
• KOL — RSV som utlösare av exacerbation hos äldre
• Pneumoni — komplikation med eller utan bakteriell superinfektion
• Vårdhygien — kontaktsmitta gör handhygien avgörande