08 Njurmarkörer och Urindiagnostik

Njurmarkörer och Urindiagnostik

Kurs: MDBI Del: 03 Klinisk Kemi

Målsättning

• Kunna beställa relevanta kliniskt kemiska analyser vid misstanke om urinvägsinfektion eller njursjukdom.
• Känna till förekomst av cylindrar i urinsediment vid Pyelonefrit och Glomerulonefrit.
• Kunna redogöra för fynd på urintestremsa vid Urinvägsinfektion, Glomerulonefrit och Pyelonefrit.
• Kunna indikationer för beställning av Elektrolyter, albumin-index, Protein HC och Urinosmolalitet.
• Känna till felkällor vid urinsamling.
• Kunna redogöra för begreppet glomerulär filtrationshastighet och för skillnaden mellan glomerulär och tubulär proteinuri.
• Kunna redogöra för patologiska processer där GFR-bestämning är viktig och relatera dessa till analysresultaten.
• Kunna välja lämplig urin- eller plasmaanalys vid Urinvägsinfektion, Pyelonefrit, Glomerulonefrit respektive Polycystisk njursjukdom.
• Kunna tolka absolut GFR respektive kroppsytenormerat GFR.
• Förstå varför tidsförloppet avgör när urin- och/eller blodanalyser bör beställas.

Tubulusfunktion — urinens osmolalitet

• Urinosmolalitet: mått på urinens halt av lösta ämnen, beroende av de molala koncentrationerna av molekyler och joner. Ger ett bättre och mer adekvat mått på njurarnas koncentrationsförmåga än urinens specifika vikt.
  • Specifik vikt ger endast en grov uppfattning om distala tubulis koncentrationsförmåga, eftersom njuren reglerar vätske- och elektrolytbalansen utifrån förändringar i kroppsvätskornas osmolalitet.
  • Förekomst av protein eller glukos i urinen ökar dessutom den specifika vikten och ger ett falskt för högt värde på koncentrationsförmågan om man inte korrigerar för dessa substanser.
• Normal variationsvidd: njurarna kan normalt variera urinosmolaliteten mellan 60 och 1400 mosm/kg. Variationen styrs av antidiuretiskt hormon (ADH).
• Antal fungerande nefron spelar roll: är nefronen få ökar belastningen på varje enskilt nefron (kan uppgå till 10–15 gånger mer). Det ökade innehållet av lösta substanser i primärurinen hämmar reabsorptionen → osmotisk diures → så småningom Isostenuri (urinen är isoton med plasma).
• Normal koncentrationsförmåga kan inte förväntas när GFR sjunkit under hälften av det normala.
• Nedsatt förmåga att koncentrera urin är ett känsligt men ospecifikt tecken på försämrad tubulusfunktion.

Tenta-fokus

Blanda inte ihop Urinosmolalitet och Specifik vikt. Specifik vikt störs av glukos och protein (stora molekyler väger mycket men bidrar lite till osmolaliteten) och överskattar då koncentrationsförmågan. Osmolalitet är det korrekta måttet.

Bestämning av U-Osmolalitet med osmometer (Roebling)

• Princip: fryspunktsnedsättningen i urinen mäts under noggrant kontrollerade betingelser; den är proportionell mot den molala koncentrationen av lösta partiklar. Eventuella fasta partiklar avlägsnas först genom centrifugering.
• Referenspunkt: en lösning vars osmotiska tryck motsvarar en monomolekylär lösning fryser vid −1,858 °C och har koncentrationen 1 osmol/kg. Inom medicinen används tusendelen: milliosmol/kg.
• Mätförlopp: vattnet kyls med ett halvledarelement till under fryspunkten. Vatten kan underkylas till maximalt mellan −5 och −8 °C utan att frysa. Vid en bestämd grad av underkylning initieras en frysnål som går ner i provet, framkallar frysning och temperaturen stiger till fryspunkten (0 °C) — platåvärdet.
  • Rent vatten: efter underkylning når temperaturen ett platåvärde vid vattnets fryspunkt.
  • Lösning: fryspunktstemperaturen ligger under 0 °C; efter underkylning når temperaturen ett maximum som är lösningens fryspunkt. Skillnaden ΔT är måttet på osmolaliteten.
• Avläsning: direkt i mosmol/1000 g H₂O.

Desmopressintest (Minirintest)

• Desmopressin (desaminocys-D-arginin-vasopressin, Minirin®) är en syntetisk ADH-analog som saknar pressoreffekt och har längre duration av den antidiuretiska effekten än naturligt ADH. Den maximala urinkoncentration som uppnås efter Minirin är ett mått på njurens tubulusfunktion.
• Bäst betingelser för bedömning av koncentrationsförmågan fås med desmopressin i kombination med begränsad vätskekarens.
• Utförande: morgonprov av urin efter 8–10 timmars vätskekarens, 10 mL i plaströr. Hos vuxna rekommenderas törst från kl. 22 kvällen före. På morgonen ges Minirin® som injektion eller nässpray. Inom 1 timme töms urinblåsan och urinen kastas. Efter ytterligare 3–5 timmar töms blåsan och ev. efter 8 timmar. Ca 10 mL urin per vattenkastning skickas till laboratoriet.
• Bedömning: normal koncentrationsförmåga innebär osmolalitet >800 mosmol/kg. Viss åldersvariation föreligger — ca 600 mosmol/kg är tillfredsställande hos patienter över 60 år.
• Användning: känsligt prov vid många njuraffektioner, särskilt tubulusskador — t.ex. Pyelonefrit, Alkalos, Hypokalcemi, Chock, Renal ischemi. Används också för uppföljning av läkemedelsskada såsom litiumskada i njurarna med Polyuri som följd.

Tenta-fokus

Innan man ordinerar ett törstprov måste man förvissa sig om att patienten inte är uremisk eller suburemisk. Patienter med latenta eller manifesta ödem kan inte koncentrera urinen normalt under utsvämning av dessa — då föreligger ingen egentlig vätskekarens.

Glomerulusfunktion och GFR

Njurclearance

Definition

Njurclearance = den mängd plasma som helt renas från en substans, per minut, av njurarna.

• Om en substans endast filtreras genom glomeruli och varken återresorberas eller utsöndras i tubuli, utgör clearance för substansen ett mått på glomerulusfiltrationen.
• För substanser som fullständigt utsöndras genom en enda passage genom njuren ger clearance i stället ett mått på plasmagenomblödningen i njuren. Här betyder ett sänkt clearancevärde antingen sänkt njurgenomblödning eller en ofullständig utsöndring av substansen i en enda passage.

Bästa metoden — iohexolclearance

• Iohexolclearance är det mest noggranna måttet på GFR i rutinsjukvård.
• Utförande: en liten dos Iohexol (jodinnehållande röntgenkontrastmedel) ges, blodprov tas efter några timmar, kvarvarande mängd iohexol kvantifieras och GFR beräknas ur koncentrationen.
• Fördel: iohexol är en exogen substans → undersökningen påverkas inte av muskelmassa, ålder, kön, diet eller läkemedel, till skillnad från endogena substanser.
• Nackdel: patienten måste komma till en vårdinrättning. Viktigaste medicinska kontraindikationen är allergi mot kontrastmedlet.
• Indikation: när mer noggrant GFR krävs, t.ex. vid dosering av vissa Cytostatika eller inför organtransplantation.

Estimerat GFR (eGFR)

• eGFR beräknas från P-Kreatinin eller P-Cystatin C med moderna beräkningsformler. Fördelen är att man slipper tids- och resurskrävande, invasiv iohexolclearance. Njurfunktionen skattas oftast tillräckligt väl — bara i specialfall behövs mer noggrant mått.
• Tre olika eGFR-värden kan beräknas: ett baserat på Kreatinin, ett på Cystatin C, samt ett medelvärde av dessa två.
  • Av dessa tre är eGFR (medel) det resultat som ger bäst bedömning av njurfunktionen.

eGFR-variant	Baseras på	Kommentar
eGFR (Kreatinin)	P-Kreatinin	Räcker väl för de flesta vuxna; störs av muskelmassa/diet
eGFR (Cystatin C)	P-Cystatin C	Oberoende av muskelmassa, kön och diet; störs av kortikosteroider
eGFR (medel)	Medelvärde av båda	Bäst bedömning av njurfunktion

Enheter — relativt vs absolut GFR

	Enhet	Användning
Relativt (kroppsytenormerat) GFR	mL/min/1,73 m²	Det som rutinmässigt lämnas ut. Beskriver GFR i förhållande till 1,73 m² kroppsyta. Används för att jämföra patienter mot referensintervall och mot varandra
Absolut GFR	mL/min	Mer relevant för dosjustering av läkemedel. Kräver kännedom om aktuell vikt och längd

Klinisk pärla

För personer med kroppsstorlek som avviker mycket från 1,73 m² (mycket små eller mycket stora patienter) måste en omräkning från relativt till absolut GFR göras innan man doserar njurutsöndrade läkemedel.

Indikationer för Cystatin C-baserat eGFR

• Initialt i en utredning, särskilt om endast lätt njurpåverkan misstänks.
• Hos växande barn från ca 1 års ålder.
• När faktorer andra än GFR kan förväntas påverka kreatininnivån — t.ex. hos äldre och andra patienter med reducerad muskelmassa.
• Kreatininbaserat eGFR räcker väl för övriga vuxna.

P-Kreatinin

• Kreatinin: påverkas främst av muskelmassans storlek och glomerulusfiltrationen, men är även beroende av kön och ålder — vilket kan göra ett enskilt P-Kreatinin svårbedömt.
• Förhöjt P-Kreatinin tyder på njurinsufficiens om intorkning och muskelsjukdom kan uteslutas.
• Liten intraindividuell variation → lämpar sig väl för att följa en enskild patient över tid. En ökning från en stabil nivå tyder på försämrad njurfunktion, om inte muskelmassan samtidigt förändrats.
• För patienter över 18 år beräknas eGFR automatiskt, men värdet behöver relateras till den aktuella patientens muskelmassa.

P-Cystatin C

• Cystatin C: en hämmare av cysteinproteaser och tillhör proteingruppen cystatiner som reglerar aktiviteten hos vissa proteinnedbrytande enzymer.
• Består av en enda polypeptidkedja, utsöndras med konstant hastighet från alla kärnförande celler i kroppen och förekommer i alla extracellulära rum.
• Elimination: genom glomerulär filtration, varefter det kataboliseras i njurens proximala tubuliceller → återfinns under normala förhållanden inte i urin.
• Halten påverkas varken av muskelmassa, kön eller inflammationsgrad.
• Mer känsligt för tidiga njurfunktionsnedsättningar än kreatinin → bättre möjlighet att hinna sätta in behandling.
• Viktigaste felkällan: kortikosteroidläkemedel, t.ex. Prednisolon, som ökar syntesen av Cystatin C oberoende av njurfunktionen.
• Vid beställning av Cystatin C utförs automatisk beräkning av eGFR — särskilt värdefullt för äldre personer och växande barn, då varken muskelmassa eller diet påverkar Cystatin C.

Tenta-fokus

Kreatinin störs av muskelmassa, kön, ålder, kött i kosten och intorkning. Cystatin C störs av kortikosteroider. Det är den klassiska förväxlingsfrågan — vet vilken markör som störs av vad.

Endogen kreatininclearance

• Formel: C (mL/min) = (U × V) / P
  • P = plasmakoncentrationen i µmol/L
  • U = urinkoncentrationen i µmol/L
  • V = urinflödet i mL/min
• Utförande: patienten bör ej förtära kött dagen före undersökningen och undersökningsdagen, men behöver ej fasta. Patienten tömmer blåsan provtagningsdagens morgon och urinen bortkastas. Kvantitativ uppsamling under ett dygn — provet avslutas med uppsamling av morgonurin nästa dag. Blodprov för S-Kreatinin tas lämpligen mitt i urinsamlingsperioden.
• Pt-Kreatininclearance rekommenderas inte längre för mätning av GFR:
  • behäftad med stor osäkerhet pga. otillförlitlighet vid urinsamling,
  • tenderar dessutom att överskatta GFR (kreatinin utsöndras även tubulärt),
  • kan i de allra flesta fall ersättas av eGFR via P-Kreatinin eller P-Cystatin C.

P/S-Urea

• Urea: påverkas främst av proteinmetabolismen (proteinintag och katabolism) samt av njurfunktionen — både glomerulär filtration och återresorption i tubuli. Den sistnämnda är beroende av diuresen.
• Förhöjda S-Urea-nivåer (Azotemi) ses vid:
  • tillstånd med ökad proteinkatabolism,
  • Njurinsufficiens,
  • låg diures.
• P-Urea är svårvärderad som markör för njurfunktionen, men används ibland som komplement till P/S-Kreatinin och P/S-Cystatin C samt i samband med dialys.

Urinundersökningar — provtagning och preanalys

• Enkla urinanalyser med testremsor är vanliga i öppna vården och används rutinmässigt vid screening. De ger i de flesta fall adekvat information om halten av röda och vita blodkroppar samt förekomst av ketonkroppar — men för noggrann mätning av proteinkoncentrationer krävs centrallaboratoriernas kvantitativa metoder.

Provtagning

• Kastat urinprov (mittstråleurin): urinprov ska tas i helt rena kärl. Rester av tvätt- eller desinfektionsmedel får ej förekomma. Patienten för in provkärlet i urinstrålens mitt under vattenkastningen — första och sista portionen ska ej tas med, för att undvika kontaminering.
• Kvalitativa analyser: stickprov mittstråleurin, helst morgonurin, utan hänsyn till diures.
• Kvantitativa analyser: urin samlas under kortare eller längre tidsperiod (dygn, natt, dag, timme). Urinvolym per tidsenhet måste noggrant anges. Om inte hela urinmängden skickas in avskiljs en mindre portion från den väl blandade och väl uppmätta urinmängden. Även stickprov kan användas för kvantitativa analyser.

Felkällor vid urinsamling

• Blåsan ska vara helt tömd när samlingsperioden börjar och tömmas helt vid periodens slut.
• Låt patienten kasta vatten alldeles före defäkation för att inte riskera urinförluster.
• Uppmärksamma ev. inkontinenta patienter.
• Uppmärksamma residualurin hos patienter som är oförmögna att tömma blåsan helt.
• Undersök när konserveringsmedel/surgöringsmedel bör tillsättas och vilka analyser som fordrar omedelbar åtgärd från laboratoriets sida — kontakta laboratoriet.

Patientinstruktion — dygnsmängd urin (24 h)

• Börja vid ett bestämt klockslag, t.ex. kl. 08.00 dag 1, med att tömma urinblåsan. Denna urin ska kastas.
• Samla sedan alla urinportioner under dag 1 och kommande natt, dvs. 24 timmar, i dunken från laboratoriet.
• Uppsamlingen avslutas kl. 08.00 dag 2. Den urin som kastas kl. 08.00 dag 2 ska sammanhällas med den sparade urinen.
• Förvara urinuppsamlingsdunken svalt.
• Dunken lämnas snarast med hela dygnsmängden till laboratoriet om ej annan instruktion givits.

Tenta-fokus

Första portionen dag 1 kastas, sista portionen dag 2 sparas. Klassisk fällfråga — annars mäter man urin producerad före startpunkten.

Förändringar i urin under förvaring

• Bakterietillväxt.
• Glukosnedbrytning.
• Nedbrytning av urea och bildning av ammoniak → surhetsgraden förskjuts från den surare sidan till den mer alkaliska.
• Utfällning av salter.
• Nedbrytning av mikroskopiska formelement (cylindrar, Leukocyter).
• Urobilinogenets oxidering till Urobilin.
• Dessa förändringar kan på olika sätt interferera med analysmetoderna och ge felaktiga mätvärden.

Urinmängd, utseende och lukt

• Normal urinmängd/24 h: cirka 0,5–2,0 liter (män något mer än kvinnor). Fysiologiska variationer beroende på bl.a. diet (proteinrik kost kan öka diuresen), dryck och omgivningens temperatur.

Tillstånd	Definition	Orsaker
Polyuri	Patologisk ökning > 2,0 L/d	Diabetes mellitus, Diabetes insipidus, kronisk Nefrit, “tömning” av kraftiga ödem
Oliguri	Patologisk minskning < 0,5 L/d	Vätskeförluster (kräkning, diarré, febertillstånd), akut nefrit, Hjärtinsufficiens med ödem
Anuri	Totalt upphörande av urinproduktion	Mekaniskt hinder (t.ex. stenar), försämring av Njurinsufficiens, Chock, inkompatibilitet vid Blodtransfusion med njurskada som följd, Rabdomyolys

• OBS! Anuri bör skiljas från urinretention, varvid patienten är oförmögen att tömma blåsan.
• Nykturi: hos friska utsöndras större delen av urinen under dagen; vid Hjärtinsufficiens är förhållandet omvänt med stora mängder under natten och mindre under dagen.

Urinens utseende

• Normal urinfärg växlar mellan ljusgul och mörkgul, betingad av urokromer, Uroerytrin och Urobilin.
• Normalt är nykastad urin klar. Vid avsvalning framträder i allmänhet en skygg flockning, nubecula, bestående av epitel och mucin.
• I koncentrerade uriner kan salter falla ut och göra urinen mycket grumlig: tegelröda urater faller ut i starkt sur urin, vita fosfater i alkalisk urin.

Utseende/färg	Orsak
Nästan färglös	Diabetes insipidus (kraftig utspädning), skrumpnjure (bristfällig oxidation av urokrom)
Orange	”Törsturin” vid feber (koncentrering), leverparenkymskador (ökning av urobilin)
Köttvatten röd–rödbrun	Hematuri och Hemoglobinuri
Orange-violett röd–brunsvart	Porfyrinuri
Röd	Efter rödbetsförtäring
Porter brun-grön	Hepatoikterus (bilirubinutsöndring)
Gulgrön, s.k. kanariegul	Bilirubinutsöndring med stor diures
Brun-brunsvart	Alkaptonuri (homogentisinsyrautsöndring)
Grön fluorescens	Riboflavin
Dragé-färger	Kan också påverka urinens färg
Slemmig, gråvit	Vartillblandning
Vitgrumlig	Kraftig bakterietillväxt eller saltutfällning
Vit, mjölkig	Chyluri

Urinens lukt

Lukt	Betydelse
Friskt och aromatiskt	Normal urin
Ammoniaklukt	Bakteriehaltig urin
Acetonlukt	Ketonhaltig urin
Obehaglig lukt	Efter sparrisförtäring
Mycket obehaglig lukt	Var- och bakteriehaltig urin
Speciell lukt	Penicillin, B-vitaminer, vitlök

pH i urin

• Urinens pH återspeglar njurens förmåga att behålla en normal vätejonaktivitet i plasma och extracellulärvätskan. Kroppens metabola aktiviteter bildar icke-flyktiga syror (svavelsyra, fosforsyra) som inte kan utsöndras via lungorna — dessa tar njurarna hand om.
• Normalt pH: ungefär 6,0 med normalvariationerna 4,5–8,0.
  • Animalisk kost (stora mängder kött eller “sura” bär) → sur urin.
  • Vegetabilisk kost (stora mängder frukt och grönsaker) → alkalisk urin.
• Klassisk renal tubulär acidos: urinen är alkalisk och pH kan inte sjunka under 6 ens vid intag av substanser som bildar icke-flyktiga syror. Orsaken är att distala tubuli inte bildar ammoniumjoner och utbytet med vätejoner därmed inte fungerar.

Syra-bas-rubbning	Urinens pH	Utsöndring
Metabol acidos (t.ex. Diabetesketoacidos)	Sur	Ökad koncentration av ammoniumjoner
Metabol alkalos	Basisk	Ökad bikarbonatutsöndring, minskad ammoniumjonutsöndring
Respiratorisk acidos	Sur	Ökad ammoniumjonutsöndring
Respiratorisk alkalos	Alkalisk	Ökad bikarbonatutsöndring

• Kaliumbrist: urinen kan paradoxalt nog vara sur även om patienten i själva verket har metabol alkalos.
• Patologiskt: urin-pH >8,0, ofta kombinerat med dålig lukt, talar i allmänhet för Urinvägsinfektion med urinämnessönderdelande bakterier.
• Metod: pH-bestämning som screening anses ointressant, men kan ha visst värde i samband med urinsedimentundersökning. Utförs alltid på färsk och ocentrifugerad urin, med indikatorpapper.

Proteinuri

• Normalt: mindre än 0,15 g protein/24 h, vilket motsvarar ca 0,1 g/L urin.
• Klart signifikant proteinuri hos vuxna: > 0,3 g/24 timmar.
• Proteinerna härstammar från plasma eller från urinvägarna:
  • ca 30 % är Albumin från plasma,
  • 30 % eller mer är Tamm-Horsfall glykoprotein (uromukoid), som utsöndras från tubulicellerna,
  • resten är IgG samt mindre proteiner med molekylvikt < 50–60 kDa.
• Normalt resorberas största delen av de små plasmaproteiner som filtreras.
• Friska personer utsöndrar dock som regel mer än 150 mg/24 h protein (> 0,1 g/L) vid långvarig fysisk ansträngning, dehydrering, blödningar, feber och andra tillstånd som minskar njurgenomblödningen.
• Proteinuri är en känslig indikator på njursjukdom, eftersom ökad filtration eller produktion av proteiner snabbt mättar reabsorptionen av proteiner.
• Urinstickor är betydligt mer känsliga för albumin än för globuliner.

Tenta-fokus

Man ska aldrig använda en urinsticka för att utesluta Bence Jones-proteinuri (fria lätta kedjor). Stickan detekterar dem inte. Samma sak för låggradig hyperalbuminuri vid diabetes/hypertoni — där krävs kvantitativ metod.

• Mängden albumin i dygns- eller natturin anses vara det bästa måttet på Albuminuri. Av praktiska skäl mäts dock ofta endast albuminkoncentrationen i ett stickprov, men resultatet påverkas då av patientens urinproduktion (som bl.a. beror på vätskeintaget). Genom att relatera U-Albumin till U-Kreatinin (Kreatinin-index) i ett stickprov minskas urinproduktionens betydelse och man får ett säkrare resultat.

Urinutsöndringen av albumin

Medicinsk bakgrund

• Analys av albumin i urin används som mått på glomerulusmembranskada. Det kapillära filtret i glomeruli hör till kroppens proteintätaste filter.
• Hos patienter med njurskada är urinalbuminutsöndring en av parametrarna för bedömning av njursjukdomens förlopp.
• Mängden albumin som utsöndras vid glomerulusskada beror på:
  • graden av permeabilitetsrubbning i glomeruli,
  • antalet skadade men fungerande glomeruli,
  • albuminkoncentrationen i plasma.

Tenta-fokus

Normalisering av albuminutsöndringen kan betyda antingen att glomerulus permeabilitet normaliserats eller att antalet fungerande glomeruli har minskat. Sjunkande albuminuri är alltså inte automatiskt ett gott tecken.

Indikationer för bestämning av urinalbumin

• Sjukdomar som medför ökad risk för njurskada: Hypertoni och Diabetes mellitus, samt vid behandling med vissa läkemedel som Litium — låggradig hyperalbuminuri är ett känsligt mått på utveckling av njurskada. Dessa patientgrupper följs regelbundet för att vid behov kunna ändra terapin och därmed fördröja en sekundär nefropati.
• Förekomst av Mikroalbuminuri vid diabetes ger 2–4 gånger ökad risk för hjärt-kärlsjukdom jämfört med risken utan mikroalbuminuri.
• Gravida kvinnor med begynnande tecken på havandeskapsförgiftning, där man vill följa albuminutsöndringen för att bedöma graden av njurpåverkan.

Analyser för bestämning av urinalbumin

• Konventionella testremsor: ger positivt utslag först vid albuminkoncentration > ca 300 mg/L.
  • Normal albuminutsöndring: ca 25 mg/L.
  • Utsöndring i intervallet 25–300 mg/L = låggradig hyperalbuminuri, kallas ibland också mikroalbuminuri.

Analys	Uppsamling	Enhet	Användning
Pt(U)-Albumin, dygn	24 timmar	mg/dygn (mg/d)	Mest tillförlitligt för påvisande av albuminuri pga. glomerulusmembranskada
Pt(U)-Albumin, natt	6–14 timmar under natten	µg/min	Som ovan; används vid uppföljning av påvisad mikroalbuminuri/albuminuri hos t.ex. diabetiker och hypertoniker
U-Albumin/Kreatinin-index	Stickprov (morgon- eller dagurin)	mg/mmol	Semikvantitativ; enkelt sätt att utesluta albuminuri/mikroalbuminuri med ett enda stickprov

• Vid urinsamling ska urinvolym och uppsamlingsperiod anges på remissen.
• Kreatinin-index: tar hänsyn till både albumin- och kreatininhalten, det senare för bedömning av urinens koncentration. Genom att relatera U-Albumin till U-Kreatinin minskar betydelsen av urinproduktionen (vätskeintaget).
  • Analysen är semikvantitativ — om mätvärdet är förhöjt ska prov skickas till centrallaboratorium för analys med känsligare metod.
  • För uppföljning av patienter med känd albuminuri används alltid centrallaboratoriemetoden.

Bedömning

• Ett normalt U-Albumin/Kreatinin-index utesluter såväl albuminuri som mikroalbuminuri.
• Patienter med förhöjt index och patienter med känd proteinuri följs upp med U-Albumin/Kreatinin-index, Pt(U)-Albumin dygn eller Pt(U)-Albumin natt beroende på lokala/regionala rutiner.
• I primärvården görs bedömningen framför allt i syfte att optimera behandling av diabetes och hypertoni och därmed fördröja utveckling av njursjukdom.

Provtyp	Övre gränsvärde (U-Albumin/Kreatinin-index)
Morgonurin, den första portionen	< 3,0 mg/mmol
Annat stickprov under dagen	< 5,0 mg/mmol

Tenta-fokus

Gränsvärdena 3,0 respektive 5,0 mg/mmol är exakta siffror som gärna efterfrågas. Morgonurinens första portion har det lägre gränsvärdet.

Tillstånd med mikroalbuminuri utan trolig njurskada

• Febertillstånd.
• Ökad fysisk ansträngning.
• Uttalad inflammation.
• Hjärtsvikt utan samtidig njursjukdom.

Urinproteinanalyser och proteinmönster

• Genom kvantitativ immunokemisk mätning av urinkoncentrationerna av Albumin, IgG, Protein HC (Human Complex-forming glycoprotein Heterogeneous in charge, även kallat α₁-mikroglobulin) samt immunglobulinernas kappa- och lambdakedjor, kan man i de flesta fall dra slutsatser om glomerulära och tubulära njurskador samt bedöma om Bence Jones-proteinuri föreligger.

Fynd	Tolkning
Ökat albumin och IgG	Skada på den glomerulära barriären
Endast albumin förhöjt	Selektiv glomerulär proteinuri
Både albumin och IgG förhöjda	Oselektiv glomerulär proteinuri — indikerar mer avancerade glomerulusförändringar
Ökad koncentration av Protein HC	Tubulär njurskada (undantag: se nedan)
Fria kappa- och lambdakedjor ökar parallellt med Protein HC, kappa/lambda-kvot 1–5,2	Tubulär skada
Kraftig ökning av antingen kappa- eller lambdakedjor med avvikande kappa/lambda-kvot	Bence Jones-proteinuri

• Viktigt undantag: vid Uremi kan Protein HC vara förhöjt i urinen utan att tubulär skada föreligger. Detta beror på att plasmakoncentrationen blir så hög att kapaciteten för proteinåterresorptionen i kvarvarande nefron överskrids.
• Konventionella kvalitativa tester (stickor/testremsor) är framför allt användbara för att påvisa glomerulär proteinuri; positivt utfall (> 300 mg/L) talar för kliniskt signifikant albuminuri. I princip detekteras dock ej proteiner associerade med tubulär proteinuri.

Klinisk pärla

Tänk mönster: albumin ensamt = selektiv glomerulär; albumin + IgG = oselektiv glomerulär (grövre skada); Protein HC = tubulär; monoklonal lätt kedja med skev kappa/lambda-kvot = Bence Jones (Myelom).

Urintestremsor — testfält och felkällor

U-Protein på testremsa

• Princip: bygger på pKa-förändringar hos vissa indikatorer när de binds till protein. Indikatorerna ändrar färg vid förekomst av protein i urinen, förutsatt att buffring och pH-värde ej är extrema.
• Färg: gul (negativ reaktion) → grönblå (positiv reaktion).
• Testet är mer känsligt för albumin än för globuliner, hemoglobin, Bence Jones-protein och mukoprotein. Ett negativt resultat utesluter alltså inte förekomst av dessa proteiner.
• Om färgen överensstämmer med något av färgblocken som är mörkare än “spår” tyder detta på signifikant proteinuri.
• Avläsningstid: 60 sekunder.
• Felkällor:
  • Vid hög densitet kan “spår” detekteras även vid normala låga koncentrationer.
  • Falskt positiva vid starkt buffrad eller alkalisk urin.
  • Falskt positiva vid kontamination med kvartära ammoniumföreningar (t.ex. från vissa antiseptika eller rengöringsmedel) eller med hudrengöringsmedel som innehåller Klorhexidin.

U-Glukos på testremsa

• Princip: dubbelsekventiell enzymreaktion där Glukosoxidas och Peroxidas tillsammans med en kaliumjodidkromogen används. Färgen varierar från grön till brun.
• Testet är specifikt för glukos — inget annat ämne i urinen är känt för att ge positivt resultat.
• Avläsningstid: 30 sekunder.
• Felkällor:
  • Askorbinsyrekoncentrationer ≥ 2,84 mmol/L och/eller höga ketonkoncentrationer (4 mmol/L) kan orsaka falskt negativa resultat i urin som innehåller små mängder glukos.
  • Reaktiviteten på glukosfältet sjunker i takt med att densiteten hos urinen stiger.
  • Reaktiviteten kan också variera med temperatur.

Glukosuri

• Urinkoncentrationen av glukos påverkas av blodglukoskoncentrationen, blodflödet i glomeruli, den tubulära reabsorptionen och urinflödet.
• Glukosuri uppträder vanligen vid blodkoncentrationer > 10 mmol/L (njurtröskeln).
• Normalt: urin från friska personer innehåller obetydliga mängder glukos (< 3 mmol/d). Morgonurin har i regel < 1,1 mmol glukos/L. Även andra sockerarter i obetydliga mängder kan förekomma.
• Patologiskt: i första hand vill man påvisa glukos med specifika glukostest. För påvisande av andra patologiska sockerarter kan reduktionsmetoder komma till användning.

Tenta-fokus

Normalt U-Glukos med urinsticka utesluter INTE diabetes mellitus. Stickan blir positiv först när njurtröskeln (~10 mmol/L) överskrids.

U-Ketonkroppar på testremsa

• Princip: Nitroprussidreaktionen med acetoacetat, varvid en rosa eller rödbrun färgning uppkommer.
• Testet reagerar inte med aceton eller betahydroxysmörsyra.
• Avläsningstid: 40 sekunder.
• Felkällor (acetoacetat/ketoner):
  • Urin med hög densitet och/eller lågt pH kan ge resultatet “spår”.
  • Falskt positiva (spår eller mindre) kan förekomma i starkt pigmenterad urin eller i urin som innehåller stora mängder L-dopa-metaboliter.
  • Fasta över natten kan ge positivt resultat, oftast 1+ på skalan 0, 1+, 2+, 3+.

Ketonuri och ketos

• Normalt: Ketonkroppar utgörs av acetättiksyra (acetoacetat), betahydroxysmörsyra och aceton. De bildas i levern, förekommer i ringa mängd i blodet och utsöndras i obetydliga mängder i urinen.
• Ketos föreligger då ketonkroppar anhopas i kroppen. Vid t.ex. minskad glukostillförsel sker ökad fettsyranedbrytning i levern, vilket ger överskott av Acetyl-CoA och bildning av ketonkroppar; om den perifera förbränningen av dessa är långsammare än tillförseln uppkommer ketos.
• Ketonuri föreligger då ökade mängder ketonkroppar finns i urinen, t.ex. vid ofullständig fettförbränning vid Diabetes mellitus eller svält.
• Rutinmässigt mäts i urin endast acetättiksyra. Man vet emellertid att aceton och betahydroxysmörsyra ökar i takt med acetättiksyra.
• Prov på ketonkroppar görs framför allt för att följa diabetes, då kraftigt förhöjda värden tyder på dålig metabol kontroll av sjukdomen.

U-Hemoglobin på testremsa

• Princip: erytrocyterna hemolyseras i kontakt med reagenset. Testet baseras på den peroxidasliknande aktiviteten hos hemoglobin, som katalyserar reaktionen mellan disopropylbensen dihydroxid och ett kromogent ämne.
• Färg: orange → grön → mörkblå.
• Testet är mycket känsligt för hemoglobin (något mindre känsligt för intakta erytrocyter) och är lika känsligt för Myoglobin som för hemoglobin.
• Gröna fläckar på reagensfältet efter reaktionen tyder på att urinen innehåller intakta erytrocyter.
• Avläsningstid: 60 sekunder.
• Felkälla: ämnen i urinen (t.ex. askorbinsyra) kan hämma testreaktionen. Vid behov kompletteras testremsemätningen med urinmikroskopi.

Hematuri och hemoglobinuri

• Hematuri = närvaro av abnormt antal erytrocyter i urinen. Orsaker: infektioner, stenar eller tumörer i njurar och urinvägar, Trauma mot njurarna eller olika delar av urinvägarna, cancer, användning av Antikoagulantia eller vissa Cytostatika.
• Hemoglobinuri = närvaro av hemoglobin i urin. Kan förekomma vid grav intravasal Hemolys (primär) och är då alltid ett allvarligt symtom. Kan också uppkomma vid hemolys av erytrocyter i urinen (sekundär).
• Vid stora muskelskador kan Myoglobin förekomma i urinen (Myoglobinuri) och ger samma reaktion som hemoglobin.
• Ca 18 % av friska får hematuri efter kraftig fysisk ansträngning. Denna blödning kommer som regel från urinblåsans slemhinna.

Klinisk pärla

Positiv hemoglobinsticka + inga erytrocyter i mikroskopi = tänk hemoglobinuri (intravasal hemolys) eller myoglobinuri (rabdomyolys), inte blödning i urinvägarna.

U-Leukocyter på testremsa

• Princip: granulära leukocyter innehåller esteraser som katalyserar hydrolysen av en pyrrolderivat aminosyraester och frisätter 3-hydroxy-5-fenylpyrrol. Detta pyrrol reagerar sedan med diazoniumsalt och ger en purpurfärgning.
• Avläsningstid: 1–2 minuter.
• Felkällor:
  • Förhöjda glukoskoncentrationer (160 mmol/L) eller hög densitet kan sänka testresultaten.
  • Samma effekt av Cefalexin, Cefalotin eller höga koncentrationer oxalsyra.
  • Tetracyklin kan orsaka sänkt reaktivitet, och hög koncentration av läkemedel kan orsaka falskt negativa resultat.
  • Nitrofurantoin ger en brunfärgning av urinen som kan maskera färgutvecklingen på testfältet. Alla substanser som kan orsaka onormal färg på urinen kan maskera färgreaktionen.

U-Nitrit på testremsa

• Princip: bygger på omvandlingen av nitrat (från kosten) till nitrit genom inverkan av reduktas från framför allt gramnegativa bakterier i urinen.
• Testet är specifikt för nitrit och reagerar inte med någon annan substans som normalt utsöndras i urin. Varje grad av jämn rosafärgning ska tolkas som ett positivt nitrittest.
• Avläsningstid: 60 sekunder.
• Felkällor:
  • Nitrittest har minskad känslighet i urin med hög densitet.
  • Ett negativt resultat utesluter inte signifikant bakteriuri.
  • Falskt negativa kan bero på: kort blåsinkubationstid (urinen ska ha stått i blåsan fyra timmar eller mer), lågt bakterietal i urinen, låg nitrathalt som vid fasta och otillräckligt grönsaksintag.
  • Vissa bakterier, t.ex. Pseudomonas aeruginosa, kan i urinen omvandla nitrit vidare till ammoniak eller kvävgas → falskt negativt.

Urintestremsor — allmänna synpunkter

• Testremsor är det mest använda kemiska testet för diagnostik, screening och uppföljning av sjukdomar i njurar och urinvägar. Stickorna verkar enkla, men de kemiska reaktionerna är avancerade och kan ge falska resultat om stickorna inte förvaras eller används optimalt.
• Testerna finns som singeltestremsor eller multitestremsor. Analysförfarandet kan tyckas enkelt, men det krävs noggrannhet, god observans och respekt för gällande bruksanvisning.

Tre faktorer bakom urinens innehåll

1. Blodets sammansättning — prerenala faktorer.
2. Njurarnas funktion — renala faktorer.
3. Urinvägarnas funktion — postrenala faktorer.

• Exempel: hemoglobin i urinen kan bero på kraftig intravasal hemolys (prerenal), njurskada med läckage av erytrocyter (renal) eller såriga urinvägsslemhinnor pga. Urinvägsinfektion (postrenal).
• Urinkomponentundersökning görs som screening vid riktade frågeställningar och ska ej användas som rutinprov.

Normala variationer

• Urin från en frisk person förväntas innehålla:
  • låg halt glukos (≤ 1 mmol/L),
  • albumin < 0,025 g/L,
  • ett litet antal röda respektive vita blodkroppar.
• Avvikelse från detta är dock vanligt och behöver inte innebära sjukdom:
  • ökad glukosutsöndring i slutet av graviditeten,
  • ökad albuminutsöndring efter fysisk ansträngning eller t.o.m. efter normalt “uppegående”,
  • ökat antal röda blodkroppar kan bero på fysisk ansträngning.

Sammanfattande bedömning

• Bedömning av resultaten måste ske i relation till patientens eventuella symtom.
• U-Status med testremsa kan inte användas för att efterforska förekomst av fria lätta immunglobulinkedjor (Bence Jones-protein, t.ex. vid myelomdiagnostik) eller låggradig hyperalbuminuri, vilket är av intresse att följa vid t.ex. diabetes eller högt blodtryck.
• En slumpmässig stickprovsurin kan, jämfört med urin som stått i blåsan ≥ 4 timmar, ge falskt negativa resultat för flera analyser — men även falskt positiva förekommer.
• Positivt U-Erytrocyter (kval) innebär praktiskt taget alltid ett ökat läckage av erytrocyter ut i urinen. Sällsynta andra orsaker: hemoglobinuri utan samtidig hematuri (intravasal hemolys) samt myoglobinuri vid utbredda skelettmuskelskador.
• Ökat antal leukocyter (Pyuri) är tecken på en inflammatorisk reaktion i urinvägarna men behöver inte vara liktydigt med bakteriell urinvägsinfektion.
• Ketonkroppar förekommer normalt bara i ringa mängd. Ketonuri hos diabetiker är ett tecken på försämrad ämnesomsättning, och de svåraste formerna av hyperketonemi med ketonuri ses vid okontrollerad diabetes mellitus. Ökning av ketonkroppar ses vidare vid:
  • bristande kolhydrattillförsel: svält, Anorexi, kräkningar,
  • ökad metabolism och samtidig låg kolhydrattillförsel: Tyreotoxikos, feber,
  • ökad insöndring av Glukokortikoider eller Tillväxthormon.

Klinisk pärla

Positivt nitrittest hos kvinna som söker i öppenvård med okomplicerade cystitbesvär kan behandlas med antibiotika utan ytterligare diagnostik. Negativt nitrittest hos patient med symtom innebär att prov bör skickas för odling eller dipslide/snabbodling på lab.

Urinsediment

Definition

Urinsediment = den bottensats som ansamlats efter att urin centrifugerats i ett provrör. Sedimentets formelement (celler, cylindrar m.m.) bedöms under mikroskop.

• Analysen kräver att erfaren personal handhar provet. En riktad frågeställning ökar värdet av sedimentsvaret.
• Vid frågeställningar som hematuri och urinvägsinfektion används oftast testremsor eller snabbodlingsmetoder i stället.
• U-testremsa utförs alltid vid beställning av U-Sediment.

Vad som bedöms

• U-Erytrocyter (halt och morfologi)
• U-Leukocyter
• Njurtubuliepitelceller
• U-Cylinder hyalin
• U-Cylinder granulerad (kornig)
• U-Cylinder vax
• U-Cylinder celler

Isomorfa vs dysmorfa erytrocyter

• Erytrocyter uppträder i urinen vid kapillärskada på någon nivå i njurvägarna.
• Dysmorfa erytrocyter, till skillnad från isomorfa (vanliga) erytrocyter, uppvisar cytoplasmatiska utbuktningar till följd av glomerulär blödning och tyder på glomerulär sjukdom såsom Glomerulonefrit.
• Dysmorfa erytrocyter besvaras endast vid specifik frågeställning och kan vara av värde för lokalisering av blödningen.

Tenta-fokus

Dysmorfa erytrocyter = glomerulärt ursprung (glomerulonefrit). Isomorfa erytrocyter = blödning nedanför glomeruli (sten, tumör, cystit, trauma).

Indikation och hantering

• Indikation: misstanke på njurparenkymskada där man vill bedöma eventuell förekomst av cylindrar och njurepitel — information som inte kan erhållas med urintestremsor.
• Urinsediment kan även ge en orienterande undersökning vid kristallförekomst. I enstaka fall används urinsediment vid utredning av Pyelonefrit.
• Urinsediment bör beställas med riktad frågeställning på specialremiss för bästa bedömning och tolkning.
• Provhantering: 10 mL nykastad urin i centrifugrör som skickas till laboratoriet inom en timme. Provet kan kylförvaras i max fyra timmar. Det finns specialrör som förlänger hållbarheten upp till 48 timmar.

Sedimentfynd vid olika sjukdomar

Diagnos	Typiska sedimentfynd (i ordning)
Glomerulonefrit, akut	Erytrocyter, njurepitel, hyalina cylindrar, korniga cylindrar, erytrocytcylindrar
Glomerulonefrit, kronisk	(Erytrocyter), (njurepitel), hyalina cylindrar, korniga cylindrar, vaxcylindrar
SLE	Erytrocyter, njurepitel, cylindrar (alla typer)
Pyelonefrit, akut	Leukocyter, glitterceller, leukocytaggregat, (erytrocyter), (njurepitel), leukocytcylindrar, bakterier
Pyelonefrit, kronisk	Leukocyter, njurepitel, leukocytcylindrar, njurepitelcylindrar, korniga cylindrar
Nefrotiskt syndrom	Njurepitel, cylindrar
Cystnjurar	Leukocyter, erytrocyter, cylindrar
Njurtuberkulos	Leukocyter, erytrocyter
Njursten	Erytrocyter
Tumör (njure)	Erytrocyter
Cystit	Leukocyter, glitterceller, bakterier
Hemorragisk cystit	Leukocyter, erytrocyter, bakterier
Uretrit	Leukocyter, epitel, (bakterier)
Blåspapillom	Erytrocyter, (tumörceller)
Prostatacancer	(Erytrocyter), (leukocyter)
Prostatit	(Leukocyter)

Tenta-fokus

Cylindrarna är nyckeln: erytrocytcylindrar → akut glomerulonefrit, leukocytcylindrar → pyelonefrit (skiljer övre UVI från cystit), vaxcylindrar → kronisk glomerulonefrit/kronisk njursvikt. Enbart leukocyter + bakterier utan cylindrar talar för nedre UVI (cystit).