Diabetes Mellitus
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2
Diabetes mellitus är inte en enda sjukdom utan ett samlingsnamn för tillstånd som alla mynnar ut i samma slutresultat: kronisk hyperglykemi. Den röda tråden genom hela kapitlet är att förstå hur kroppen normalt håller blodsockret inom ett snävt intervall, och sedan spåra vad som händer när den regleringen brister på olika sätt. Vid Typ 1-diabetes är det ett absolut insulinbortfall efter autoimmun destruktion av betaceller; vid Typ 2-diabetes är det ett relativt insulinunderskott där vävnaderna blivit resistenta samtidigt som betacellerna gradvis ger vika. Håller du fast vid distinktionen absolut vs relativ insulinbrist blir resten av kapitlet — patofysiologin, de akuta kriserna, komplikationsmönstren och läkemedelsvalen — logiska följdslutsatser snarare än lösryckta fakta att memorera.
Vi rör oss från molekyl till klinik: först den friska glukoshomeostasen och hur en betacell känner av glukos, därefter de två stora diabetesformerna och deras släktingar, vidare till hur vi ställer diagnosen, och slutligen vad som händer akut (timmar) respektive kroniskt (år) samt hur behandlingen ingriper i varje steg av sjukdomskedjan.
Målsättning
Efter detta kapitel ska du kunna:
- Förklara den normala glukoshomeostasen och samspelet mellan insulin och glukagon.
- Beskriva molekylärt hur en betacell kopplar glukosnivå till insulinfrisättning via GLUT2 och ATP-känsliga K⁺-kanaler.
- Redogöra för patofysiologin bakom Typ 1-diabetes (autoimmunitet) respektive Typ 2-diabetes (insulinresistens + betacellssvikt) och skilja dem åt kliniskt.
- Känna igen övriga former: LADA, Dubbel diabetes, Graviditetsdiabetes och Monogen diabetes (MODY-3, MIDD).
- Tillämpa diagnoskriterierna (HbA1c, fasteglukos, OGTT) och definiera Prediabetes.
- Skilja de akuta komplikationerna Diabetesketoacidos (DKA), Hyperosmolärt syndrom och Hypoglykemi åt.
- Förklara mekanismerna bakom mikro- och makrovaskulära senkomplikationer.
- Motivera behandlingsval från livsstil och Metformin till insulin, SGLT-2-hämmare och GLP-1-analoger.
Glukoshomeostas — insulin och glukagon
Blodsockret hålls normalt inom ett anmärkningsvärt smalt fönster (fastande ca 4–6 mmol/L) trots att intag och förbrukning svänger kraftigt över dygnet. Ansvaret vilar på två motverkande hormoner från pankreas Langerhanska öar: insulin från betacellerna (anabolt, sänker blodsockret) och glukagon från alfacellerna (kataboliskt, höjer blodsockret).
Efter en måltid stiger glukos och insulin frisätts. Insulin driver in glukos i muskel- och fettväv via translokation av GLUT4-transportörer till cellmembranet, stimulerar glykogeninlagring i lever och muskel, hämmar leverns glukoneogenes och glykogenolys, och främjar lipogenes samtidigt som lipolysen bromsas. I fasta dominerar istället glukagon: levern frisätter glukos genom glykogenolys och glukoneogenes, fettväven frisätter fria fettsyror och levern bildar ketonkroppar som alternativt bränsle. Denna balans är central — mycket av diabetessjukdomens elände kommer av att den obromsade katabola sidan (framför allt vid insulinbrist) tar över.
Röd tråd
Insulin är kroppens enda blodsockersänkande hormon, medan flera hormoner (glukagon, kortisol, adrenalin, tillväxthormon) höjer det. Denna asymmetri förklarar varför insulinbrist så snabbt får dramatiska konsekvenser, och varför hypoglykemi motregleras kraftfullt.
Insulinfrisättning i betacellen (molekylärt)
Betacellen fungerar som en glukossensor. Kedjan är värd att kunna i detalj eftersom flera läkemedel angriper den:
- Glukos tas upp via GLUT2 (en transportör med hög kapacitet vars upptag speglar plasmakoncentrationen).
- Glukos fosforyleras av glukokinas (betacellens “glukometer”) och metaboliseras → ökad ATP/ADP-kvot.
- Hög ATP stänger ATP-känsliga K⁺-kanaler (K_ATP) → membranet depolariseras.
- Depolariseringen öppnar spänningsstyrda Ca²⁺-kanaler → Ca²⁺ strömmar in.
- Ca²⁺-inflödet triggar exocytos av insulinvesiklar.
Frisättningen sker i två faser: en snabb tidig fas (färdiga vesiklar töms inom minuter) följd av en långsammare sen fas (nybildad insulin). Vid Typ 2-diabetes förloras karakteristiskt den tidiga insulinfrisättningsfasen tidigt i förloppet, vilket ger postprandiella glukostoppar.
Klinisk pärla
Sulfonylurea (SU) och Meglitinid stänger farmakologiskt samma K_ATP-kanaler som ATP gör — därför frisätter de insulin oberoende av glukosnivån och kan orsaka Hypoglykemi. GLP-1-analoger däremot förstärker insulinsvaret bara när glukos är högt, och ger därför i princip ingen hypoglykemi i monoterapi.
Typ 1-diabetes — autoimmun patofysiologi
Typ 1-diabetes utgör ca 10–15 % av alla diabetiker och debuterar klassiskt hos barn och unga (topp kring 10–14 år), även om debut kan ske i alla åldrar. Grunden är en T-cellsmedierad autoimmun destruktion av betacellerna (insulit) hos en genetiskt predisponerad individ (stark HLA-koppling, framför allt HLA-DR/DQ), sannolikt utlöst av miljöfaktorer som virusinfektioner.
- Processen är ofta smygande under månader–år (prekliniskt stadium) innan symtomen bryter ut när ~80–90 % av betacellsmassan gått förlorad.
- Cirka 90 % har vid debut mätbara autoantikroppar — GAD65, IA-2 och ZnT8 — som är markörer (inte huvudorsaken) för den pågående autoimmuniteten.
- C-peptid (frisätts ekvimolärt med insulin vid klyvningen av proinsulin) är lågt eller omätbart och speglar den utslocknade egenproduktionen.
- Följden är absolut insulinbrist: patienten kräver alltid exogent insulin och är utan behandling i riskzon för Diabetesketoacidos (DKA).
Debuten är ofta akut med uttalade katabola symtom — polyuri, polydipsi, viktnedgång och trötthet — och inte sällan är DKA det första kliniska tecknet.
Tenta-fokus
C-peptid skiljer endogen från exogen insulinsekretion: lågt C-peptid + högt glukos talar för utslocknad egenproduktion (typ 1 / sen typ 2), medan högt C-peptid talar för kvarvarande betacellsfunktion (typ 2) eller — i utredning av hypoglykemi — endogen hyperinsulinism.
Typ 2-diabetes — insulinresistens och betacellssvikt
Typ 2-diabetes står för 70–80 % av alla fall och debuterar oftast i vuxen ålder (klassiskt >60 år men allt yngre i takt med ökande övervikt). Patofysiologin vilar på två samverkande defekter:
- Insulinresistens i lever, muskel och fettväv — cellerna svarar sämre på insulin, glukosupptaget minskar och leverns glukosproduktion hämmas otillräckligt. Starkt kopplat till bukfetma och det metabola syndromet.
- Otillräcklig/dysfunktionell insulinsekretion — betacellerna kompenserar länge med hyperinsulinemi, men utmattas gradvis så att sekretionen inte längre räcker för att övervinna resistensen (relativ insulinbrist).
Tidigt i förloppet är fasteglukos ofta normalt medan postprandiella toppar avslöjar den förlorade tidiga insulinfasen. Sjukdomen är progressiv: betacellsfunktionen avtar över tid, vilket förklarar varför behandlingen ofta måste trappas upp och till slut kan kräva insulin trots att det inte är en “insulinberoende” sjukdom i typ 1-mening. Eftersom det oftast finns kvar en viss insulinproduktion utvecklas sällan uttalad ketoacidos — den insulinnivån räcker för att bromsa lipolys och ketogenes — men vid grav hyperglykemi hotar istället Hyperosmolärt syndrom.
Sekundär och läkemedelsutlöst diabetes bör alltid övervägas: pankreatit och pankreascancer (destruerad ö-massa), Cushings syndrom och akromegali (kontrainsulära hormoner), samt kortison och viss immunterapi (kortisoninducerad/checkpoint-relaterad diabetes).
| Egenskap | Typ 1-diabetes | Typ 2-diabetes |
|---|---|---|
| Andel av diabetiker | 10–15 % | 70–80 % |
| Typisk debutålder | Barn/ungdom (10–14 år) | Vuxen (ofta >60 år) |
| Grundmekanism | Autoimmun betacellsdestruktion (absolut insulinbrist) | Insulinresistens + betacellssvikt (relativ brist) |
| Kroppskonstitution | Ofta normalviktig | Ofta övervikt/metabolt syndrom |
| Autoantikroppar | Ja (GAD, IA-2, ZnT8) | Nej |
| C-peptid | Lågt/omätbart | Normalt–högt (sjunker med tiden) |
| Ketosbenägenhet | Hög (Diabetesketoacidos (DKA)) | Låg (Hyperosmolärt syndrom) |
| Behandling | Insulin obligat från start | Livsstil + perorala → ev. insulin |
Övriga former — LADA, dubbel diabetes, graviditet och monogen diabetes
Gränsen mellan typ 1 och typ 2 är inte knivskarp, och flera mellan- och specialformer är viktiga att känna igen:
- LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults, “typ 1,5”): autoimmun genes med positiva antikroppar (ofta GAD) men långsammare betacellsdestruktion och debut i vuxen ålder. Feltolkas lätt som typ 2, men insulinbehovet infinner sig tidigare än vid äkta typ 2.
- Dubbel diabetes: en patient med typ 1-diabetes som ovanpå sin autoimmuna sjukdom utvecklar metabolt syndrom och insulinresistens — kombinerar båda världarnas problem och ökar det totala insulinbehovet.
- Graviditetsdiabetes: glukosintolerans som debuterar under graviditet (ca 1–2 % av gravida), driven av placentahormonernas insulinresistens. Normaliseras vanligen efter förlossningen men innebär betydligt ökad risk för framtida typ 2-diabetes hos modern.
- Monogen diabetes: ärftlig diabetes orsakad av mutation i en enda gen, utan autoimmunitet eller uttalad insulinresistens. Vanligast är MODY-3 (HNF1A-mutation, känslig för Sulfonylurea (SU)), medan MIDD (Maternally Inherited Diabetes and Deafness, mitokondriell mutation) ger diabetes i kombination med hörselnedsättning.
Klinisk pärla
Misstänk monogen diabetes vid ung debut, stark autosomalt dominant hereditet (“diabetes i varje generation”), avsaknad av både autoantikroppar och fetma. Rätt diagnos kan innebära att patienten kan behandlas med tablett (Sulfonylurea (SU) vid MODY-3) istället för livslång insulinbehandling.
Diagnostik
Diagnosen bygger på att påvisa kronisk hyperglykemi. Fyra parametrar används:
| Parameter | Gräns för diabetes | Kommentar |
|---|---|---|
| HbA1c | ≥ 48 mmol/mol | Speglar glukos ~2–3 månader; opåverkad av fasta |
| Fastande P-glukos | ≥ 7,0 mmol/L | Kräver ≥ 8 h fasta |
| Slumpmässigt P-glukos | ≥ 11,1 mmol/L | Vid samtidiga hyperglykemisymtom |
| OGTT (2 h efter 75 g glukos) | ≥ 11,1 mmol/L | Peroralt glukostoleranstest; känsligast |
Regel för att ställa diagnos: två avvikande värden vid två tillfällen (samma parameter), eller ett tillfälle om två olika parametrar samtidigt uppfyller kriteriet. Vid tydliga symtom + ett klart förhöjt slumpglukos kan diagnosen ställas direkt.
- Prediabetes definieras av gränsvärden under diabetesgränsen: fasteglukos 6,1–6,9 mmol/L (förhöjt fasteglukos) eller HbA1c 42–47 mmol/mol. Markör för ökad risk och fönster för livsstilsintervention.
- Klassiska hyperglykemisymtom: polyuri och polydipsi (osmotisk diures när njurtröskeln ~10 mmol/L överskrids), trötthet, hunger, viktnedgång, dimsyn (osmotiska linsförändringar) och muskelkramper.
Tenta-fokus
HbA1c kan vara missvisande vid tillstånd som påverkar erytrocyternas livslängd: falskt lågt vid hemolys, blödning och graviditet (snabb omsättning), falskt högt vid järnbrist och uremi. Vid Graviditetsdiabetes används därför OGTT och inte HbA1c för diagnos.
Akuta komplikationer
De akuta kriserna sammanfattar hela kapitlets logik: för lite insulin ger Diabetesketoacidos (DKA) eller Hyperosmolärt syndrom, för mycket effekt ger Hypoglykemi.
Diabetesketoacidos (DKA)
Diabetesketoacidos (DKA) drabbar främst Typ 1-diabetes och beror på absolut insulinbrist i kombination med stresspåslag (infektion, utebliven insulindos, nydebut). Utan insulin fortgår obromsad lipolys → fettsyror → leverns ketogenes → ackumulering av sura ketonkroppar (framför allt betahydroxismörsyra) → metabol acidos. Samtidigt driver hyperglykemin en osmotisk diures med uttalad vätske- och elektrolytförlust.
- Kriterier: P-glukos > 11 mmol/L, ketoner > 3 mmol/L, pH < 7,3 (och lågt bikarbonat).
- Symtom: illamående, kräkningar, buksmärta, acetondoftande andedräkt och kompensatorisk Kussmaul-andning (djup, mödosam hyperventilation för att vädra ut CO₂).
- Behandling: i tur och ordning vätska (stor NaCl-brist), insulin (infusion som stänger av ketogenesen) och kalium. Trots att serumkalium ofta är normalt/högt vid ankomst finns en total kaliumbrist som demaskeras när insulin driver K⁺ intracellulärt — därför måste kalium substitueras och övervakas noga.
Tenta-fokus
Vid DKA-behandling: ge inte insulin isolerat innan du säkrat vätska och kontrollerat kalium — insulin driver K⁺ in i cellerna och kan utlösa livshotande hypokalemi och arytmi. Kom också ihåg att SGLT-2-hämmare kan ge euglykem DKA, dvs ketoacidos trots endast måttligt förhöjt glukos.
Hyperosmolärt syndrom (HHS)
Hyperosmolärt syndrom ses främst vid Typ 2-diabetes, ofta hos äldre. Här finns tillräckligt med insulin för att bromsa lipolys/ketogenes (därför ingen uttalad ketoacidos), men inte för att hindra en extrem hyperglykemi som via osmotisk diures leder till grav dehydrering och hyperosmolaritet med sänkt medvetande.
- Kriterier: P-glukos > 33 mmol/L, plasmaosmolalitet > 320 mosm/kg, endast lätt/ingen ketos, pH oftast > 7,3.
- Utvecklas långsammare än DKA men har högre mortalitet, delvis pga hög ålder och samsjuklighet.
| Egenskap | Diabetesketoacidos (DKA) | Hyperosmolärt syndrom |
|---|---|---|
| Typisk patient | Typ 1-diabetes, yngre | Typ 2-diabetes, äldre |
| Insulinbrist | Absolut | Relativ |
| P-glukos | > 11 mmol/L (ofta måttligt) | > 33 mmol/L (extremt) |
| Ketoner / ketoacidos | Uttalad (pH < 7,3) | Frånvarande/lätt |
| Osmolalitet | Måttligt förhöjd | > 320 mosm/kg |
| Ledande symtom | Kussmaul, acetondoft, buksmärta | Grav dehydrering, sänkt medvetande |
| Förlopp | Timmar–dygn | Dagar |
Hypoglykemi
Hypoglykemi (P-glukos < 3,5–4 mmol/L) är den vanligaste akuta komplikationen vid behandling, framför allt med insulin, Sulfonylurea (SU) eller Meglitinid.
- Adrenerga (tidiga) symtom från motregleringen: svettning, darrningar, hjärtklappning, oro, hunger.
- Neuroglukopena (sena) symtom när hjärnan blir underförsörjd: koncentrationssvårigheter, förvirring, beteendeförändring, kramper, koma.
- Behandling: vaken patient → snabba kolhydrater (druvsocker). Medvetslös patient → glukagon (i.m./s.c.) eller intravenös glukos. Vid SU-utlöst hypoglykemi krävs ofta lång övervakning eftersom effekten är utdragen.
Recurrent hypoglykemi
Upprepade hypoglykemier trubbar av motregleringen och ger hypoglycemic unawareness — patienten förlorar de varnande adrenerga symtomen och går rakt in i neuroglukopeni. Detta är ett viktigt skäl att undvika alltför strikta glukosmål hos sköra patienter.
Kroniska komplikationer
Långvarig hyperglykemi (särskilt HbA1c över målnivå, kroniskt > 52 mmol/mol) skadar kärlen genom flera mekanismer: icke-enzymatisk glykering av proteiner (bildning av AGE, advanced glycation end-products), ökad oxidativ stress och aktivering av skadliga metabola vägar (polyol-, hexosamin- och PKC-vägarna). Skadorna delas i två kategorier efter kärlkaliber.
| Kategori | Manifestationer | Patofysiologi/klinik |
|---|---|---|
| Mikrovaskulära | Retinopati, Nefropati, Neuropati | Skada på kapillärer/små kärl; kärnan i “diabeteskomplikationer” |
| Makrovaskulära | Ischemisk hjärtsjukdom, stroke, perifer kärlsjukdom | Accelererad ateroskleros; vanligaste dödsorsaken |
- Retinopati: mikroaneurysm, blödningar och nybildning av sköra kärl → risk för synförlust; leder till regelbunden ögonbottenscreening.
- Nefropati: börjar med mikroalbuminuri och stigande albuminuri → nedsatt njurfunktion; en av de vanligaste orsakerna till dialyskrävande njursvikt.
- Neuropati: oftast symmetrisk distal polyneuropati (“strump-handske”) med nedsatt känsel → fotsår, men också autonom neuropati (gastropares, ortostatism).
- Makrovaskulär sjukdom: diabetes räknas som riskekvivalent till etablerad kranskärlssjukdom — därför är blodtrycks- och lipidbehandling minst lika viktig som glukoskontroll.
Klinisk pärla
Diabetesvården är alltid multifaktoriell: att bara sänka glukos räcker inte. Blodtryckskontroll, statin, rökstopp och (vid nefropati/hjärtsvikt) SGLT-2-hämmare eller GLP-1-analoger påverkar prognosen minst lika mycket som HbA1c.
Behandling
Målet är att normalisera glukos så nära som möjligt utan att orsaka Hypoglykemi, och samtidigt hantera de kardiovaskulära och renala riskerna. Insatserna byggs på i steg.
Livsstil
Grunden vid all diabetes, och den enda potentiellt “botande” åtgärden vid tidig Typ 2-diabetes: kostomläggning, viktnedgång, ökad fysisk aktivitet (som förbättrar insulinkänsligheten) och rökstopp.
Insulinbehandling
Insulin ges subkutant eftersom det bryts ned i mag-tarmkanalen om det sväljs. Det är livsnödvändigt vid Typ 1-diabetes och blir ofta nödvändigt även vid framskriden Typ 2-diabetes. Preparaten skiljer sig i anslag och duration, vilket möjliggör olika basal–bolus-upplägg:
| Insulintyp | Exempel | Egenskap/anslag |
|---|---|---|
| Direktverkande | Novorapid, Lispro, Aspart | Ges 0–15 min före måltid (bolus) |
| Kortverkande | Actrapid | Ges 15–30 min före måltid |
| Medelverkande (NPH) | Insulatard | Protamin/zinkkristaller ger depåeffekt |
| Långverkande | Lantus, Abasaglar, Tresiba | Fälls ut vid neutralt pH / binder fettsyror → jämn frisättning upp till ~3 dygn (basal) |
- Biverkningar: Hypoglykemi, viktuppgång och lokala reaktioner (lipohypertrofi) vid injektionsstället.
Icke-insulinbehandling (typ 2)
Vid Typ 2-diabetes finns en rik farmakologisk arsenal. Metformin är förstahandsval, och därefter styr samsjuklighet (hjärt-kärlsjukdom, njursvikt, övervikt) valet av tilläggspreparat — i modern behandling premieras SGLT-2-hämmare och GLP-1-analoger för sina organskyddande effekter.
| Läkemedelsklass | Mekanism | Nyckelegenskaper / biverkan |
|---|---|---|
| Metformin | Aktiverar AMPK → ↓ leverns glukoneogenes, ↑ muskelupptag | Förstahandsval; ingen hypoglykemi/viktuppgång; GI-besvär, B12-brist, laktatacidosrisk vid njursvikt |
| Sulfonylurea (SU) | Stänger K_ATP-kanaler → insulinexocytos | Verkar 18–24 h; hög hypoglykemirisk, viktuppgång |
| Meglitinid | Stänger K_ATP-kanaler (kortverkande) | Tas till måltid; kortare duration än SU |
| Akarbos | Hämmar alfa-glukosidas i tarmen | Fördröjer kolhydratupptag; biverkan gaser/diarré |
| Glitazoner (Tiazolidindioner) | Aktiverar PPAR-γ → fler GLUT4 | Full effekt 4–12 v; ödem, viktuppgång, kontraindicerat vid hjärtsvikt |
| GLP-1-analoger | ↑ glukosberoende insulin, ↓ glukagon, ↓ ventrikeltömning, ↑ mättnad | Viktnedgång, kardiovaskulär nytta (Ozempic, Wegovy) |
| DPP-4-hämmare | Hämmar nedbrytning av eget GLP-1 | Viktneutral, låg hypoglykemirisk |
| SGLT-2-hämmare | Hämmar glukosreabsorption i proximala tubuli (~70–80 g glukos/dygn i urin) | Viktnedgång, sänkt BT, skyddar hjärta/njure; urinvägs-/svampinfektioner, euglykem DKA |
Klinisk pärla
Notera skillnaden i hypoglykemirisk: läkemedel som tvingar fram insulin oberoende av glukos (Sulfonylurea (SU), Meglitinid, exogent insulin) kan ge Hypoglykemi, medan glukosberoende eller icke-insulindrivande medel (Metformin, GLP-1-analoger, DPP-4-hämmare, SGLT-2-hämmare) i princip inte gör det i monoterapi.
Uppföljning — Nationella Diabetesregistret (NDR)
Typ 1-diabetes och Typ 2-diabetes är kroniska sjukdomar som kräver strukturerad, livslång uppföljning. NDR (Nationella Diabetesregistret) är ett nationellt kvalitetsregister som följer behandlingsresultat över tid. Det innehåller bland annat “Knappen” (ett verktyg för att sammanfatta patientens data) och en riskmotor som skattar individens hjärt-kärlrisk och stödjer beslut om intensifierad multifaktoriell behandling.
Sammanfattande röd tråd
All diabetes slutar i hyperglykemi, men vägen dit avgör allt: absolut insulinbrist (Typ 1-diabetes) ger ketosbenägenhet och kräver insulin; relativ insulinbrist med resistens (Typ 2-diabetes) ger metabolt syndrom och en behandlingstrappa från livsstil till Metformin och organskyddande medel. Diagnosen ställs med HbA1c/OGTT, de akuta hoten är Diabetesketoacidos (DKA), Hyperosmolärt syndrom och Hypoglykemi, och de kroniska hoten är mikro- och makrovaskulär kärlskada.