02 Blodstatus och Hematologiska Analyser

Blodstatus och Hematologiska Analyser

Kurs: MDBI Del: 03 Klinisk Kemi

Målsättning

• Kunna redogöra för terminologin för de analyser som ingår i blodstatus.
• Kunna redogöra för indikationerna vid beställning av blodstatus.
• Veta hur resultaten av blodstatus tolkas och används för att ställa diagnos.
• Veta hur erytrocytindex används för att underlätta diagnostiken av orsaken till anemi.
• Avsnittet ger vägledning om vilka enkla hematologiska analyser som är lämpliga att beställa vid en rutinkontroll hos en blandad patientgrupp, t.ex. på vårdcentral.

Hematologiska standardanalyser

• Enkla analyser som B-Hb, B-EVF, B-LPK och B-SR kan ge en första vägledning om patientens allmäntillstånd.
• De flesta klinisk kemiska analyser beställs separat, men analyspaket som t.ex. “blodstatus” kan beställas om laboratoriet klart definierat analyskombinationer.

Venblod kontra kapillärblod

• Utvecklingen har gått mot att så långt som möjligt använda venblod försett med lämpligt antikoagulans, i stället för kapillärblod.
• Anledningen är framför allt att man har automatisk apparatur där venblod används utan föregående manuell spädning.

Blodstatus

Till standardanalyserna i blodstatus hör:

Analys	Förkortning	Vad den mäter
B-Hemoglobin	B-Hb	Hemoglobin-koncentrationen i blod
B-Erytrocytpartikelkoncentration	B-EPK	Antal erytrocyter per volym blod
B-Erc-Volymfraktion	B-EVF	Erytrocyternas volymandel av blodet (hematokrit)
B-Erc-Medelvolym	Erc(B)-MCV	Erytrocyternas medelvolym
B-Erc-hemoglobinmassa	Erc(B)-MCH	Hemoglobinmassa per erytrocyt
B-Erc-hemoglobinmassa, konc.	Erc(B)-MCHC	Hemoglobinkoncentration i erytrocyterna
B-Leukocytpartikelkoncentration	B-LPK	Antal leukocyter per volym blod
B-Trombocytpartikelkoncentration	B-TPK	Antal trombocyter per volym blod

Analyser som inte ingår i blodstatus utan måste beställas separat:

• B-Retikulocyter: för att bedöma andelen omogna erytrocyter.
• B-celler, s.k. “diff” (differentialräkning): för procentuell inbördes fördelning av leukocyterna samt bedömning av enskilda leukocyter och erytrocyter.

Tenta-fokus

Blodstatus innehåller åtta parametrar: Hb, EPK, EVF, MCV, MCH, MCHC, LPK, TPK. Retikulocyter och “diff” (B-celler) ingår inte — de beställs separat. Klassisk tentafråga.

Manuella analysmetoder

• De manuella metoderna, framför allt för cellräkning, är behäftade med relativt stora metodfel.
• Trots detta kan det vara oundvikligt att behöva räkna manuellt.

Situationer där manuell metod behövs:

• Spädbarn och svårstuckna patienter: man behöver ofta ta kapillärprover.
• Mycket högt antal leukocyter i provet ger inte tillförlitliga resultat med automatiska metoder.
• Patienter med köldantikroppar: opålitliga automatresultat.
• Blod från vissa dialyspatienter etc.

B-Hb, hemoglobin

Indikation

• Bestämning av hemoglobinkoncentrationen är indicerad som ett allmänt, tidigt screeningtest i både akut och elektiv vård.
• Framför allt vid symtom från cirkulationsapparaten, centrala nervsystemet och lungorna mm.

Hemo-Cue-metoden — princip

Reaktionskedjan steg för steg:

• Natriumdesoxycholat hemolyserar erytrocyterna → hemoglobin frigörs.
• Natriumnitrit överför hemoglobin till methemoglobin.
• Natriumazid ger därefter azidmethemoglobin.
• Absorbansen mäts vid två våglängder: 565 nm och 880 nm — för att kompensera för eventuell turbiditet i provet.

Reagens och utrustning:

• Reagens: natriumdesoxycholat, natriumnitrit, natriumazid och natriumfluorescin.
• Apparatur och tillbehör: engångskuvetter Hemo-Cue samt fotometer.

Klinisk pärla

Den andra våglängden (880 nm) är en turbiditetskorrektion, inte en mätning av hemoglobin. Grumliga prov (t.ex. uttalad lipemi) skulle annars ge falskt högt Hb.

Felkällor — preanalytiskt

• Kroppsläget: ändringar i kroppsläget påverkar fördelningen av vätska mellan de intra- och extracellulära rummen.
  • Hemoglobinkoncentrationen är 5–10 % högre hos uppegående än hos liggande individer.
  • Stora individuella skillnader föreligger dock.
  • Hos friska nås jämviktsläge ca 30 min efter ändring av kroppsläget.
• Muskelarbete: vätska lämnar det intravaskulära rummet → hemoglobinkoncentrationen i blodet stiger.
• Kapillärprovtagning: förändringar i kärltonus och blodflöde kan också påverka resultatet.

Felkälla — postanalytiskt/uppföljning

• Erytrocyterna har även vid höggradiga hemolytiska tillstånd överlevnadstider på någon vecka upp till en månad.
• Därför ger dagliga bestämningar av B-Hb ingen information av diagnostiskt eller terapeutiskt intresse — såvida man inte misstänker en pågående blödning som orsak till anemin.

Tenta-fokus

Uppegående vs liggande ger 5–10 % skillnad i Hb, jämvikt efter ca 30 min. Detta förklarar varför en inneliggande patients Hb “sjunker” utan att någon blödning skett — utspädningseffekt av liggande läge och vätsketerapi.

B-EPK, erytrocytpartikelkoncentration

Indikation

• B-EPK räknas aldrig som enskild parameter, eftersom B-Hb och B-EVF under normala förhållanden ger ungefär samma information.
• För att kunna räkna ut blodkroppskonstanterna behövs dock B-EPK.
• B-EPK ingår i blodstatus vid utredning av anemi och polycytemi.

Bedömning

Riktning	Orsaker
Förhöjda värden	Polycytemia vera, sekundär polycytemi, intorkning
Sänkta värden	Anemi, Hydremi (vattenöverskott i blodet)

B-EVF, erytrocytvolymfraktion (hematokrit)

Indikation

• B-EVF används ofta tillsammans med, ibland i stället för, B-Hb — det finns stor korrelation mellan Hb och EVF.
• Används vid t.ex. kontroll av Polycytemia vera eller vid vätsketerapi.
• B-EVF ingår vid beräkning av erytrocytindex.

Bedömning

Riktning	Orsaker
Förhöjda värden	Polycytemia vera, sekundär polycytemi, intorkning
Sänkta värden	Anemi, hydremi

Klinisk pärla

B-EPK och B-EVF har identisk bedömningsprofil (upp vid polycytemi/intorkning, ned vid anemi/hydremi). Båda är koncentrationsmått — de påverkas därför lika mycket av patientens vätskebalans som av den faktiska erytrocytmassan. En dehydrerad patient kan ha “normalt” Hb trots anemi.

Beräkning av blodkroppskonstanterna

Definition

Med blodkroppskonstanter eller erytrocytindex (erytrocytindices) menas medelcellvolymen av erytrocyterna och deras hemoglobininnehåll.

MCV — mean corpuscular volume

• Erc(B)-MCV: anger erytrocytvolymen i femtoliter (fL).
• Erytrocyterna benämns mikrocytära, normocytära eller makrocytära beroende på MCV-analysresultatet.
• Beräknas ur volymfraktionen och antalet erytrocyter:

MCV (fL) = B-EVF / B-EPK

MCH — mean corpuscular hemoglobin

• Erc(B)-MCH: anger erytrocyternas Hb-innehåll i pikogram (pg) Hb per erytrocyt.
• Erytrocyterna benämns hypokroma respektive normokroma.
• “Hyperkrom” används inte som term, men förekommer t.ex. vid hög halt av små och välfyllda erytrocyter, t.ex. vid sfärocytos.
• Beräknas ur hemoglobinmassan och antalet erytrocyter:

MCH (pg) = B-Hb / B-EPK

MCHC — mean corpuscular hemoglobin concentration

• Erc(B)-MCHC: hemoglobinmassa per volymenhet erytrocyter, dvs. hur “tätpackade” med Hb erytrocyterna är.
• Beräknas ur hemoglobinmassan och volymfraktionen:

MCHC = B-Hb / B-EVF        (motsvarar MCH / MCV)

Samband mellan MCV och MCH

• Korrelationen mellan MCV och MCH är mycket hög.
• Ur praktisk synpunkt har MCV och MCH samma kliniska informationsvärde.
• MEN: MCV har sämre hållbarhet i provrör och börjar stiga efter ca 6–8 timmar i rumstemperatur.

Tenta-fokus

MCV stiger falskt efter ca 6–8 h i rumstemperatur (erytrocyterna sväller i provröret). MCH påverkas inte på samma sätt, eftersom Hb-massan och cellantalet är stabila. Vid gammalt prov: lita på MCH, inte MCV. Observera följdeffekten: när MCV stiger falskt sjunker beräknat MCHC falskt (MCHC = MCH/MCV).

Indikation

• Bestämning av blodkroppskonstanterna bör ske på varje patient:
  • vid intagning på sjukhus, eller
  • vid första besöket på mottagning när läkaren misstänker att någon blodsjukdom föreligger, eller
  • när subnormalt hemoglobinvärde erhålls och anemins genes ej är klar.
• Sedan blodkroppskonstanterna en gång fastställts kan man i fortsättningen avstå från att bestämma såväl hematokrit som erytrocytantal och i stället följa utvecklingen via hemoglobinvärdet.
  • Skälet: någon förändring av blodkroppskonstanterna kan ej ske förrän en väsentlig del av erytrocyterna bytts ut (de är medelvärden över hela erytrocytpopulationen, som omsätts på ca 120 dygn).

Bedömning

• Blodkroppskonstanterna/erytrocytindex anger endast medelvärden.
• Beroende på frågeställning kan det i vissa fall vara av värde att bedöma erytrocyterna visuellt på ett blodutstryk i mikroskop för att studera förändringar i form- och storleksvariation.
• Storleksvariation ses på blodutstryk som anisocytos.
  • Kan också anges av instrument som måttet Erc(B)-RDW (red cell distribution width).

Klinisk pärla

Ett normalt MCV utesluter inte patologi — det är ett medelvärde. Vid kombinerad järnbrist och folatbrist kan mikrocytos och makrocytos ta ut varandra så att MCV blir normalt, medan RDW är kraftigt förhöjt och utstryket visar en dimorf bild.

B-TPK, trombocytpartikelkoncentration

Indikation

• Antalet trombocyter kontrolleras vid:
  • utredning av koagulationsdefekter i primära hemostasen
  • misstänkta blodsjukdomar
  • kontroll av läkemedelspåverkan

Bedömning

• Låga värden (<30 × 10⁹/L) kan medföra risk för spontan blödning.
• Extremt höga värden kan medföra ökad trombosrisk.
• Trombocytfunktionen måste sambedömas med totalantalet trombocyter.

Felkälla: pseudotrombocytopeni

• Hos vissa patienter är analysresultatet förenligt med trombocytopeni men patienten har inga symtom — då kan pseudotrombocytopeni föreligga.
• Provtagningsartefakt sekundärt till trombocytagglutination i EDTA-blod.
• Åtgärd: kontrollera blodstatus inklusive trombocyter i citratrör i stället för i gängse EDTA-rör.

Tenta-fokus

Isolerad trombocytopeni hos en symtomfri patient = misstänk pseudotrombocytopeni → gör om provet i citratrör. Att inte känna igen detta leder till onödig utredning av frisk patient.

Kompletterande trombocytparametrar

• Trc(B)-IPF (immature platelet fraction, omogna trombocyter): skiljer minskad produktion från ökad konsumtion.
  • Låg IPF → nedsatt produktion (benmärgssvikt).
  • Hög IPF → perifer destruktion, t.ex. ITP.
• MPV (mean platelet volume): högre MPV tyder på att trombocyterna destrueras perifert och ersätts av nya, omogna, större trombocyter.
  • Ger även ledtråd vid misstänkt medfödd trombocytopeni: vissa former är förknippade med stora trombocyter, andra med mycket mindre trombocyter.
• PDW (platelet distribution width): kan vara värdefull vid bedömning av orsaken till trombocytopeni.

B-LPK, leukocytpartikelkoncentration

Indikation

• B-LPK jämte B-celler analyseras ofta vid misstänkt hematologisk malignitet eller benmärgsinsufficiens, samt vid uppföljning av dessa tillstånd.
• Annan vanlig indikation: kontroll för läkemedelspåverkan.

Bedömning — icke sjukdomsbetingade faktorer

Faktorer som inverkar på B-LPK utan att vara sjukdomsbetingade:

• Stress
• Kraftig ansträngning
• Efter intag av måltid (ökar B-LPK)
• Läkemedelspåverkan

B-LPK vid infektion

Frågeställning	Typiskt LPK-mönster
Bakteriell infektion	Ökning av B-LPK och polynukleära leukocyter
Virusinfektion	B-LPK tenderar att sjunka, med samtidig ökning av mononukleära leukocyter

• Vid frågeställningen bakteriell infektion har B-LPK begränsat värde.
• Sensitiviteten och specificiteten för att upptäcka respektive utesluta infektioner är otillfredsställande.
• I dessa situationer är P-CRP ett bra komplement.
• Vid utredning av blodsjukdom sambedöms B-LPK med B-celler.

Tenta-fokus

Normalt LPK utesluter inte bakteriell infektion, och förhöjt LPK bevisar den inte — stress, måltid och ansträngning höjer LPK hos friska. Kombinera alltid med P-CRP och klinik.