Konfundering

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• En tredje variabel som skapar eller döljer ett skenbart samband mellan exponering och utfall.
• Tre kriterier måste alla vara uppfyllda för att en variabel är en konfounder:
  1. Den är associerad med exponeringen.
  2. Den är en oberoende riskfaktor för utfallet (även bland oexponerade).
  3. Den är inte ett mellanled i orsakskedjan mellan exponering och utfall.
• Punkt 3 är den som oftast missas: en mellanliggande variabel (mediator) ska inte justeras för, då “justerar man bort” själva effekten.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Klassiskt exempel: sambandet mellan kaffekonsumtion och Lungcancer. Kaffe är associerat med Tobaksrökning, rökning orsakar lungcancer oberoende av kaffe, och kaffe leder inte till rökning. Rökning är alltså en konfounder, och sambandet försvinner vid stratifiering på rökning.
• Konfundering kan gå i båda riktningar – den kan skapa ett falskt samband, förstärka ett sant, försvaga ett sant, eller till och med kasta om riktningen (Simpsons paradox).
• Konfundering är inte bias i mätningen utan ett strukturellt problem i studiedesignen. Större studie hjälper inte alls – den ger bara ett smalare konfidensintervall runt fel skattning.
• Confounding by indication är den viktigaste varianten i läkemedelsepidemiologi: patienter som får ett läkemedel är sjukare än de som inte får det, så läkemedlet ser skadligt ut.
• Healthy user bias / healthy adherer effect: den som tar sin medicin regelbundet gör också allt annat hälsosamt. Detta förklarar en stor del av de överdrivna skyddseffekter som observationella studier tillskrev Hormonell substitutionsbehandling och vitaminer, och som senare randomiserade studier motsade.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Hantering i designfasen:
  • Randomisering – den enda metod som hanterar även omätta och okända konfoundrar, och därför den enda anledningen till att RCT står högst i evidenshierarkin.
  • Matchning av kontroller på kända konfoundrar.
  • Restriktion till en homogen grupp (t.ex. bara icke-rökare).
• Hantering i analysfasen:
  • Stratifiering och Mantel-Haenszel-skattning.
  • Multivariabel regression med justering – ger “justerat OR/RR”.
  • Propensity score-metoder.
• Alla analysmetoder delar samma fundamentala begränsning: de kan endast hantera de konfoundrar som man mätt och mätt korrekt. Residual konfundering av felmätta variabler och konfundering av okända variabler kvarstår alltid.
• Praktiskt tecken på konfundering: den råa och den justerade effektskattningen skiljer sig påtagligt. En förändring på mer än 10 % brukar användas som tumregel.
• Konfundering ska skiljas från Effektmodifiering (interaktion), som inte är ett fel som ska tas bort utan ett biologiskt fynd som ska rapporteras – t.ex. att Asbest och rökning multiplicerar varandras lungcancerrisk.

Klinisk pärla

När en observationell studie visar ett kraftigt gynnsamt samband för en livsstilsfaktor eller en frivilligt vald behandling, är healthy user bias den första hypotesen som ska prövas – inte den sista. Historiken är entydig: nästan varje sådan effekt har krympt eller försvunnit när den randomiserats.

Tenta-fokus

Kunna de tre kriterierna för en konfounder och särskilt att en mediator inte ska justeras för. Kunna att enbart randomisering hanterar okända konfoundrar. Kunna skillnaden mellan konfundering (störning som ska bort) och effektmodifiering (biologiskt fynd som ska rapporteras).

Kopplingar

Relaterat: Studiedesign, Randomisering, Bias, Effektmodifiering, Odds ratio, Relativ risk, Statistisk signifikans, Kausalitet