Wilms tumör
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2
Vad är det?
- Wilms tumör (nefroblastom) är den vanligaste maligna njurtumören hos barn och utgör cirka 5–6 % av all barncancer.
- Toppincidens 3–4 års ålder; drygt 90 % diagnostiseras före 7 års ålder. Bilateral i cirka 5–7 % av fallen.
Patogenes
- Utgår från metanefrogent blastem — persisterande embryonal njurvävnad som normalt skulle ha differentierats färdigt före födseln.
- Föregås ofta av nefrogena rester (nephrogenic rests), som är kvarvarande öar av blastem i övrigt normal njure.
- Trifasisk histologi: blastem, epitel (primitiva tubuli och glomeruloida strukturer) och stroma — en rekapitulation av njurens normala utveckling.
Genetik
- WT1 (11p13) — transkriptionsfaktor nödvändig för normal njur- och gonadutveckling. Muterad i cirka 10–20 %.
- WT2-regionen (11p15), inklusive IGF2 med förlust av genomisk prägling.
- CTNNB1 (β-katenin), AMER1/WTX, TP53 (kopplad till anaplasi och sämre prognos), miRNA-processeringsgener (DROSHA, DGCR8).
Tenta-fokus
WT1 är ett tumörsuppressorgen som samtidigt är en utvecklingsgen — den styr differentieringen av metanefrogent blastem till mogna nefron. Det förklarar varför WT1-mutation ger både missbildningar (urogenitala anomalier, gonaddysgenesi, glomerulopati) och tumör: samma gen behövs för att vävnaden ska sluta dela sig och börja differentiera. Wilms tumör är därför paradexemplet på en cancer som uppstår genom stoppad utveckling snarare än genom förvärvad genomisk kaos.
Associerade syndrom
| Syndrom | Gen/mekanism | Övriga fynd | Wilmsrisk |
|---|---|---|---|
| WAGR-syndrom | 11p13-deletion (WT1 + PAX6) | Wilms, Aniridi, Genitourinära anomalier, Retardation | cirka 50 % |
| Denys-Drash syndrom | WT1 missense | tidig njursvikt, pseudohermafroditism | cirka 90 % |
| Beckwith-Wiedemanns syndrom | 11p15 pregling, IGF2 | makroglossi, omfalocele, hemihypertrofi, hyperinsulinism | cirka 5 % |
| Perlman, Simpson-Golabi-Behmel | överväxtsyndrom | makrosomi | förhöjd |
- Barn med dessa syndrom följs med ultraljud var 3:e månad till 7–8 års ålder.
Klinisk pärla
Aniridi hos ett nyfött barn ska alltid föranleda genetisk utredning av 11p13. PAX6 (som ger aniridin) ligger omedelbart intill WT1, och en deletion som drabbar båda ger WAGR med cirka 50 % Wilmsrisk. Ett synligt ögonfynd blir därmed inkörsporten till ett screeningprogram som räddar liv — ett av de tydligaste exemplen på hur genernas fysiska närhet på kromosomen får klinisk konsekvens (contiguous gene syndrome).
Klinisk bild
- Palpabel, oöm buktumör som oftast upptäcks av förälder eller vid rutinundersökning hos ett i övrigt välmående barn.
- Buksmärta, hematuri (cirka 25 %), Hypertoni (cirka 25 %, via reninproduktion), feber, anemi.
- Tumören respekterar oftast medellinjen (till skillnad från Neuroblastom).
- Metastaserar hematogent, framför allt till lungorna; kan växa in i vena renalis och vena cava inferior.
Diagnostik och differentialdiagnos
- Ultraljud följt av DT eller MR buk och DT thorax. Biopsi undviks i europeisk praxis för att inte uppstadiera tumören. | | Wilms tumör | Neuroblastom | |---|---|---| | Ursprung | njurparenkym | sympatiska gangliekedjan/binjuremärg | | Medellinjen | korsar sällan | korsar ofta | | Förkalkningar | sällan (<10 %) | ofta (cirka 90 %) | | Barnets allmäntillstånd | ofta opåverkat | ofta sjukt, smärtor, feber | | Markörer | inga | katekolaminmetaboliter i urin (HVA, VMA) | | Metastasmönster | lunga | skelett, benmärg, hud, orbita |
Tenta-fokus
Ett välmående barn med en stor, oöm buktumör som inte korsar medellinjen talar för Wilms; ett medtaget barn med en förkalkad tumör som korsar medellinjen och periorbitala blåmärken talar för neuroblastom. Denna kliniska dikotomi är en av de mest tentabara i barnonkologin.
Behandling och prognos
- Europeisk (SIOP) strategi: preoperativ kemoterapi (vinkristin och daktinomycin, plus doxorubicin vid metastaser) → nefrektomi → postoperativ behandling anpassad efter stadium och histologiskt svar. Nordamerikansk (COG) strategi opererar först.
- Strålbehandling vid högre stadier och ogynnsam histologi.
- Prognos: samlad överlevnad över 90 %, och över 95 % vid lokaliserad gynnsam histologi. Anaplastisk histologi (kopplad till TP53) är den viktigaste ogynnsamma faktorn.
Klinisk pärla
Wilms tumör är barnonkologins mest kända framgångshistoria: från cirka 30 % överlevnad på 1930-talet till över 90 % idag, uppnått genom successiva randomiserade studier där i princip varje drabbat barn inkluderats. Fokus har därför flyttats från att öka överlevnaden till att minska sena biverkningar — antracyklinkardiomyopati, strålinducerad skolios, infertilitet och sekundära maligniteter. Att avstå behandling till lågriskgrupper är i detta läge lika viktigt som att intensifiera till högriskgrupper.
Kopplingar
Relaterat: Neuroblastom, WT1, Tumörsuppressorgen, Beckwith-Wiedemanns syndrom, Genomisk prägling, Barncancer