Neuroblastom

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• Malign tumör som utgår från omogna sympatiska neuroblaster av neuralristursprung.
• Vanligaste extrakraniella solida tumören hos barn; medianålder vid diagnos ~18 månader, nästan alltid under 5 år.
• Lokalisation följer sympatiska kedjan: binjuremärgen (~40 %), paravertebrala ganglier i buk, torax, hals eller bäcken.
• Ingår i ett spektrum med olika differentieringsgrad: neuroblastom (odifferentierat) → ganglioneuroblastom → Ganglioneurom (helt benignt, moget).

Varför är det viktigt / Mekanism

• MYCN-amplifiering (2p24) finns i ~20 % och är den enskilt viktigaste prognostiska markören – amplifiering placerar barnet i högriskgruppen oavsett stadium.
• Övriga genetiska förändringar: 11q-deletion, 1p36-deletion, ALK-mutation (både somatisk och germline vid familjära fall), PHOX2B och ALK vid hereditärt neuroblastom, TERT-rearrangemang, ATRX-förlust i äldre barn.
• Segmentella kromosomavvikelser ger sämre prognos än rena helkromosomvinster (hyperdiploidi), som tvärtom är gynnsamt hos små barn.
• Histologiskt: små runda blå celler i “neuropilbakgrund” med Homer Wright-rosetter; kan förkalka. Ingår i differentialdiagnosen “small round blue cell tumours” tillsammans med Ewingsarkom, Rabdomyosarkom och Lymfom.
• Spontan regress förekommer, framför allt i stadium 4S/MS (litet primärtumör hos spädbarn med spridning till lever, hud och benmärg men inte skelett) – tumören differentierar eller genomgår apoptos utan behandling. Detta är ett av få kliniska bevis för att en malign tumör kan mogna ut.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Presentation: buktumör som upptäcks av förälder, allmän sjukdomskänsla, Skelettsmärta och hälta vid skelettmetastaser, feber, anemi.
• Klassiska tecken:
  • Raccoon eyes – periorbitala hematom av orbitala metastaser (kan misstas för misshandel).
  • Opsoklonus-myoklonus-syndrom – “dancing eyes, dancing feet”, paraneoplastiskt och autoimmunt, paradoxalt kopplat till bättre tumörprognos men ofta kvarstående neurologiska men.
  • Vasoaktiv intestinal peptid-sekretion → sekretorisk Diarré.
  • Horners syndrom vid cervikal tumör; “dumbbell”-växt genom foramen intervertebrale → medullakompression.
• Diagnostik: förhöjda katekolaminmetaboliter HVA och VMA i urin, MIBG-skintigrafi (specifik för sympatiskt vävnad), MRT/DT, benmärgsaspiration + biopsi bilateralt, tumörbiopsi för histologi och MYCN-status.
• Behandling riskstratifierat: observation eller enbart kirurgi vid lågrisk; kirurgi + kemoterapi vid mellanrisk; vid högrisk intensiv kemoterapi, kirurgi, Autolog stamcellstransplantation, strålbehandling och därefter underhållsbehandling med 13-cis-retinoinsyra (differentieringsinducerande) plus Dinutuximab (anti-GD2-antikropp) med IL-2/GM-CSF.
• Neuroblastom skiljer sig från Wilms tumör: neuroblastom korsar medellinjen, förkalkar ofta och trycker undan njuren; Wilms utgår från njuren själv och ger sällan förkalkningar.

Klinisk pärla

Anti-GD2-behandling illustrerar principen “målsök en struktur som normalvävnad nästan inte har”. GD2 uttrycks på neuroblastomceller men även på perifera nervfibrer – därför är svår neuropatisk smärta den dosbegränsande biverkningen och kräver opioidinfusion under behandlingen. Biverkan är förutsägbar ur målets normala uttrycksmönster.

Tenta-fokus

MYCN-amplifiering = högrisk oavsett stadium och är aktiverad via genamplifiering, inte punktmutation (samma mekanism som HER2 och MDM2/CDK4). Kunna HVA/VMA i urin, MIBG-skintigrafi och att stadium 4S kan regrediera spontant.

Kopplingar

Relaterat: MYCN, Ganglioneurom, HVA, VMA, MIBG, Neuralrist, Wilms tumör, Ewingsarkom, Homer Wright-rosetter, Genamplifiering, Opsoklonus-myoklonus-syndrom