Njurcellscancer
Kurs: Basvetenskap 5
Vad är det?
- Malign tumör som utgår från njurtubulusepitelet — även kallad renalcellscancer (RCC).
- Utgör cirka 90 % av alla njurmaligniteter hos vuxna.
- Skiljs från Urotelial cancer i Njurbäckenet och från Wilms tumör hos barn.
Epidemiologi och riskfaktorer
- Cirka 1200 nya fall per år i Sverige; medianålder vid diagnos runt 65 år, något vanligare hos män.
- Rökning, Obesitas, Hypertoni, långvarig Dialys med förvärvad cystnjure.
- Ärftliga syndrom: Von Hippel-Lindaus sjukdom, Hereditär papillär njurcancer (MET-mutation), Birt-Hogg-Dubés syndrom, Hereditär leiomyomatos och njurcellscancer (Fumarathydratas).
Histologiska subtyper
- Klarcellig (cirka 75 %) — utgår från proximala tubuli, kännetecknas av inaktivering av VHL-genen på kromosom 3p.
- Papillär (10–15 %) — typ 1 och typ 2; MET-aktivering vid typ 1.
- Kromofob (cirka 5 %) — utgår från samlingsrörens interkalerade celler, bäst prognos.
- Onkocytom är en benign differentialdiagnos som är svår att skilja radiologiskt.
Patofysiologi
- Vid klarcellig RCC inaktiveras VHL → HIF-1-alfa och HIF-2α bryts inte ned trots normal syrenivå (pseudohypoxi).
- HIF driver transkription av VEGF, PDGF, Erytropoetin och GLUT1 → uttalad Angiogenes och glykolytisk omställning.
- Detta förklarar tumörens kraftiga kontrastuppladdning, blödningsbenägenhet och känslighet för Tyrosinkinashämmare mot VEGF-signalering.
- Tumören växer ofta in i Vena renalis och Vena cava inferior som tumörtromb.
Symtom
- Ofta asymtomatisk — cirka 50 % upptäcks som incidentalom vid bilddiagnostik av annan orsak.
- Klassisk triad (mindre än 10 %, sena tecken): Hematuri, flanksmärta och palpabel resistens.
- Varikocele på vänster sida som inte töms i liggande — talar för v. renalis-obstruktion.
- Paraneoplastiskt syndrom: Polycytemi (EPO), Hyperkalcemi (PTHrP), Stauffers syndrom (icke-metastatisk leverdysfunktion), Feber, Amyloidos.
Diagnostik
- Datortomografi med kontrast i flera faser — kraftig arteriell uppladdning med wash-out.
- MRT vid nedsatt njurfunktion eller för bedömning av cavatromb.
- Stadieindelning enligt TNM; Datortomografi thorax för metastasscreening.
- Biopsi används selektivt, framför allt före ablation eller systemisk behandling.
Behandling
- Lokaliserad sjukdom: Partiell nefrektomi (njursparande, förstahandsval vid mindre tumörer) eller Radikal nefrektomi.
- Små tumörer hos sköra patienter: Radiofrekvensablation, Kryoablation eller aktiv monitorering.
- Metastaserad sjukdom: Immunterapi med Checkpointhämmare (Pembrolizumab, Nivolumab, Ipilimumab) i kombination med Tyrosinkinashämmare (Sunitinib, Kabozantinib, Axitinib).
- Adjuvant Pembrolizumab vid hög recidivrisk.
- RCC är i princip okänslig för klassisk Cytostatika — bland annat på grund av uttryck av P-glykoprotein.
Prognos
- Femårsöverlevnad över 90 % vid lokaliserad sjukdom, cirka 15–30 % vid metastaserad.
- Metastaserar till lungor, skelett, lever och hjärna; sena metastaser efter mer än 10 år förekommer.
- Solitära metastaser kan resekeras med kurativ intention; spontan regress finns beskriven men är extremt sällsynt.
Klinisk pärla
RCC kallas “the internist’s tumour” för sin förmåga att debutera med paraneoplastiska fenomen — oförklarad feber, polycytemi, hyperkalcemi eller förhöjda leverprover utan levermetastaser (Stauffers syndrom) som normaliseras efter nefrektomi.
Tenta-fokus
VHL–HIF-1-alfa–VEGF-axeln är kärnan. Den förklarar både varför klarcellig RCC är extremt kärlrik och varför behandlingen bygger på antiangiogenes och immunterapi snarare än cytostatika. Von Hippel-Lindaus sjukdom ger dessutom bilaterala och multifokala tumörer i tidig ålder.
Kopplingar
- VHL — von Hippel-Lindau
- VHL — tumörsuppressorgen i huvudsakliga subtypen
- HIF-1-alfa — transkriptionsfaktor som driver angiogenes
- Von Hippel-Lindaus sjukdom — ärftlig form
- Checkpointhämmare — modern systembehandling
- Stauffers syndrom — paraneoplastisk leverpåverkan