Testistorsion

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Torsion av funikeln (sädessträngen) som avbryter blodflödet till Testikeln — ett urologiskt akuttillstånd.
• Obehandlad leder ischemin till testikelnekros och förlust av organet inom timmar.
• Vanligaste orsaken till akut skrotum hos pojkar och unga män.

Epidemiologi

• Bimodal incidenstopp: neonatalperioden och puberteten (12–18 år).
• Incidens cirka 1 på 4000 män under 25 år.
• Kan uppstå spontant, under sömn, efter trauma eller fysisk aktivitet.

Etiologi och anatomi

• Intravaginal torsion (vanligast, äldre barn och tonåringar): beror på bell clapper-deformitet — tunica vaginalis fäster onormalt högt upp så att testikeln hänger fritt som en klocka i sin kläpp och kan rotera. Deformiteten är oftast bilateral, vilket motiverar profylaktisk fixering av båda sidor.
• Extravaginal torsion: hos nyfödda, där hela testikeln med tunica vaginalis roterar eftersom fixeringen till skrotalväggen inte hunnit utvecklas.
• Kryptorkism och stor testikelvolym ökar risken.

Patofysiologi

• Rotation ockluderar först det venösa avflödet → ödem och kraftigt ökat intratestikulärt tryck.
• Därefter upphör det arteriella inflödet → ischemi och hemorragisk infarkt.
• Tidsfönstret är avgörande:
  • < 6 timmar: cirka 90–100 % överlevnad av testikeln.
  • 6–12 timmar: cirka 50 %.

  • 24 timmar: under 10 %.

• Reperfusionsskada och senare autoimmun reaktion mot blod-testisbarriären kan påverka fertiliteten även i den kontralaterala testikeln.

Symtom och status

• Plötslig, mycket intensiv ensidig skrotal smärta, ofta med start på natten eller tidig morgon.
• Illamående och kräkningar är vanliga och talar starkt för torsion snarare än epididymit.
• Utstrålning till ljumske och nedre buk — hos pojkar kan buksmärta vara det dominerande symtomet, en känd fallgrop.
• Status:
  • Högt stående testikel med horisontellt läge (Brunzels/Angells tecken).
  • Frånvarande kremasterreflex på den drabbade sidan — det mest sensitiva kliniska fyndet.
  • Negativt Prehns tecken — lyft av skrotum lindrar inte smärtan (till skillnad från epididymit, där lyft ofta lindrar).
  • Svullen, ömmande, rodnad skrotalhud efter några timmar.

Diagnostik

• Klinisk diagnos — undersökningsfynd och anamnes styr handläggningen.
• Doppler-ultraljud visar nedsatt eller upphävt flöde och “whirlpool sign” av den vridna funikeln — men har inte 100 % sensitivitet.
• Undersökningen får aldrig fördröja operation vid stark klinisk misstanke; explorativ skrotal exploration är både diagnostisk och terapeutisk.
• TWIST-score kan användas som beslutsstöd men ersätter inte klinisk bedömning.

Differentialdiagnoser

• Epididymit: smygande debut, feber, dysuri, positivt Prehns tecken, bevarad kremasterreflex. Vanligare hos sexuellt aktiva vuxna (Klamydia, Gonorré) och äldre män (gramnegativa).
• Torsion av Morgagnis hydatid (appendix testis): mer lokaliserad smärta vid övre polen, “blue dot sign”, ingen påverkan på allmäntillstånd — behandlas konservativt.
• Inklämt Ljumskbråck, Orkit (parotit), Henoch-Schönleins purpura, testistumör med blödning, trauma.

Behandling

• Akut kirurgisk exploration — målet är operation inom 6 timmar från symtomdebut.
• Detorquering och bedömning av viabilitet; vid livskraftig testikel görs orchidopexi bilateralt (fixering med icke-resorberbar sutur i tre punkter).
• Vid nekros görs orchidektomi, fortfarande med fixering av den kontralaterala sidan.
• Manuell detorquering (“open book” — utåtrotation) kan försökas som temporär åtgärd men ersätter inte kirurgi.
• Vid förlust av en testikel bevaras normalt fertiliteten om den andra är frisk; protes kan erbjudas.

Klinisk pärla

En pojke med akut buksmärta och kräkningar ska alltid undersökas i skrotum — testistorsion presenterar sig inte sällan som buksmärta, och missad diagnos i akutrummet är en klassisk orsak till organförlust och anmälningsärenden.

Tenta-fokus

Prehns tecken: negativt vid torsion (ingen lindring vid lyft), positivt vid epididymit. Frånvarande kremasterreflex är det mest sensitiva fyndet. Bell clapper-deformiteten är bilateral — därför fixeras alltid båda testiklarna.

Kopplingar

• Testikeln — organet som drabbas av ischemin
• Epididymit — viktigaste differentialdiagnosen med motsatt Prehns tecken
• Akut skrotum — det övergripande syndromet
• Ischemi — patofysiologisk grund för tidsberoendet
• Kryptorkism — riskfaktor för torsion