04 Bilddiagnostik av hjärtat

Bilddiagnostik av hjärtat

Kurs: MDBI Del: 04 Klinisk Fysiologi

Där EKG fångar hjärtats elektriska aktivitet och Ekokardiografi dess mekanik i realtid, bidrar de tunga bildmetoderna – myokardscintigrafi, PET, DT hjärta och MR hjärta – med information om perfusion, anatomi, vävnadskaraktär och funktion. Den röda tråden är att varje metod svarar på en egen fråga: Finns det ischemi? (scintigrafi/PET, stress-metoder), Finns det kranskärlssjukdom överhuvudtaget? (DT), Vad är det för vävnad – ärr, inflammation eller kardiomyopati? (MR). Kunsten ligger i att välja rätt metod utifrån frågeställning, patientens förtestsannolikhet och strålhänsyn. Kort formel: DT = anatomi (hålen i rören), scintigrafi/PET = fysiologi (blodet i muskeln).

Målsättning

• Redogöra för grundprinciperna för myokardscintigrafi, PET, DT hjärta och MR hjärta samt vilka kliniska frågeställningar respektive metod besvarar.
• Förklara hur radiofarmaka belyser cellfunktion (aktivt upptag) kontra passivt upptag, och hur stress kontra vila skiljer reversibel ischemi från fix defekt (ärr efter infarkt).
• Beskriva DT hjärtats roll: kalciumscore (Agatston) och DT-kranskärl (CCTA), dess höga negativa prediktiva värde för att utesluta kranskärlssjukdom, och varför anatomisk stenosgrad ≠ funktionell ischemi.
• Använda MR hjärta för att differentiera ischemisk från icke-ischemisk hjärtpatologi via LGE-mönster och transmuralitet, bedöma inflammation, ödem och akut vs kroniskt, samt kvantifiera volymer, EF, flöde och shunt (Qp/Qs).
• Väga för- och nackdelar med myokardscintigrafi, PET, stress-ekokardiografi, stress-cMR och DT mot varandra vid val av metod.

DT hjärta

Datortomografi av hjärtat (DT hjärta) är i grunden en anatomisk metod som har revolutionerat utredningen av bröstsmärta – framför allt för att snabbt utesluta kranskärlssjukdom.

Indikationer

• Stabil bröstsmärta – förstahandsval vid låg till intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom.
• Utesluta kranskärlssjukdom – mycket högt negativt prediktivt värde: är DT:n normal är risken för infarkt extremt låg.
• Anatomi – medfödda missbildningar eller kartläggning inför ingrepp (t.ex. TAVI).

Tekniska förutsättningar – att fånga ett rörligt mål. Hjärtat rör sig ständigt, vilket kräver särskild teknik:

• EKG-gating – bilderna tas i synk med EKG:t, oftast i diastole då hjärtat rör sig minst.
  • Prospektiv triggning – kameran exponerar bara under en specifik hjärtfas → lägre stråldos.
  • Retrospektiv gating – kameran filmar hela hjärtcykeln och bilderna klipps ut i efterhand.
• Betablockad – skarpa bilder kräver ofta en låg och stabil puls (ofta < 60 slag/min).
• Nitroglycerin – ges precis innan bildtagning för att vidga kranskärlen maximalt.

Undersökningstyp	Kontrast	Vad mäts	Tolkning
Kalciumscore (Agatston)	Nej (lågdos)	Mängd förkalkning i kranskärlen	0 = ingen kalk; > 400 = uttalad kalkförekomst → hög aterosklerotisk börda
DT-kranskärl (CCTA)	Ja (i.v.)	Stenoser och mjukplack i lumen	Utbredning och grad av förträngning; icke-förkalkat plack kan orsaka infarkt

Kalciumscore i siffror

Agatston-score 0 talar starkt emot betydande kranskärlssjukdom, medan > 400 signalerar uttalad kalkförekomst. Kalk är en markör för aterosklerotisk börda och ger stark riskvärdering på individnivå – vägledande för medicinering även hos patienter utan påvisad ischemi.

Fördelar med DT hjärta

• Hög sensitivitet – mycket bra på att utesluta sjukdom.
• Ger stark riskvärdering på individnivå och vägleder medicinering även utan ischemi.
• Relativt snabb undersökning.

Svagheter med DT hjärta

• Låg specificitet – svårt att avgöra om ett plack faktiskt ger ischemi.
• Kräver strålning, EKG-gating och kontrast.
• Ej lämpligt för alla: kända kranskärlsförkalkningar/metallstent, grav njursvikt (eGFR < 30), graviditet, grav övervikt, demens, snabbt förmaksflimmer.

Anatomi är inte funktion

En stenos på DT beskriver anatomisk trängsel, inte om den orsakar ischemi. En medelgrad stenos (~40–70 %) kan vara harmlös eller betydande. Vid intermediära fynd behövs därför ett funktionstest (scintigrafi, PET, stress-eko eller stress-cMR) för att avgöra behandlingsbehov.

Myokardscintigrafi (SPECT)

Här tittar man inte på hur kärlen ser ut, utan på hur mycket blod hjärtmuskeln faktiskt får. Ett radiofarmakon (⁹⁹ᵐTc-sestamibi eller tetrofosmin) injiceras och tas upp i vitala myocyter proportionellt mot perfusionen – ett aktivt, energikrävande cellupptag som bara sker i levande celler med fungerande membranfunktion. En gammakamera rekonstruerar en tredimensionell bild av upptaget (SPECT).

Undersökningen görs i två faser: under stress (fysiskt arbete på cykel eller farmakologisk vasodilatation med adenosin) och i vila. Ett kärl med signifikant stenos kan inte öka flödet tillräckligt vid stress → relativt underskott i det försörjda området.

Fynd stress → vila	Tolkning	Klinisk innebörd
Nedsatt upptag vid stress, normaliseras i vila	Reversibel defekt	Inducerbar ischemi – viabelt men hotat myokard
Nedsatt upptag både vid stress och vila	Fix defekt	Ärr / genomgången infarkt (icke-viabelt)
Normalt upptag i båda faser	Normalfynd	Ingen betydande perfusionsdefekt

• Träffsäkerhet: högre specificitet men lägre sensitivitet än DT.
• Fördelar: fysiologisk metod som avbildar ischemi; fungerar för nästan alla patienter (dock ej gravida); äldre, väletablerad metod med god nationell tillgång.
• Nackdelar: missar ofta plack som inte ger ischemi; strålning (låg); endast relativ skattning av perfusionen → risk att missa balanserad trekärlssjukdom; resurskrävande. Vissa faktorer (LBBB, obesitas) påverkar träffsäkerheten.

Aktivt upptag vs passivt upptag

Perfusionsmarkörer belyser cellfunktion – de kräver levande, metabolt aktiva celler. Andra spårämnen ansamlas genom passivt upptag (t.ex. inlagring i skadad eller amyloidrik vävnad) och belyser i stället en patologisk process snarare än perfusion.

Klinisk pärla

Myokardscintigrafi svarar på den funktionella frågan: ger stenosen ischemi? Den är särskilt värdefull hos patienter med måttlig förtestsannolikhet eller redan känd kranskärlssjukdom, där man vill veta om ett fynd är hemodynamiskt betydelsefullt innan invasiv åtgärd.

PET (positronemissionstomografi)

PET är “storebror” till scintigrafin med ännu högre precision. (Kuriosa – ej tentafokus.)

• Perfusion (flöde): ⁸²Rb eller ¹⁵O-vatten mäter mycket noggrant hur många ml blod/minut muskeln får (absolut kvantifiering).
• Viabilitet (metabolism): FDG (socker). Man letar efter hibernating myocardium – muskel som rör sig dåligt men fortfarande lever. Om ett område har dåligt flöde men bevarat sockerupptag (mismatch) lönar det sig att revaskularisera (PCI/CABG).

MR hjärta (cMR)

Magnetisk resonanstomografi kombinerar utmärkt mjukdelskontrast med vävnadskarakterisering utan joniserande strålning.

MR-kameran bygger på supraledare kylda av flytande helium till nära 0 K (motstånd = 0), radiovågor (antenner i en Faradays bur) och sekvenser – program som styr kameran, EKG-triggade. Signalen bygger på protonernas relaxation efter en RF-puls: T1 (longitudinell, bra för anatomi) och T2 (transversell, bra för vätska/ödem). En Fouriertransform omvandlar radiosignalerna till en gråskalebild.

Indikationer

• Hjärtsviktsutredning / Kardiomyopati – ischemisk eller icke-ischemisk genes (svikt-etiologi).
• MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries) – infarkt, myokardit eller Takotsubo?
• Viabilitet / hibernerande myokard – bekräftar att muskeln lever och kan återställas med revaskularisering.
• ARVC-misstanke (arytmogen högerkammarkardiomyopati), klaffinsufficienser, aorta-/pulmonalisdimensioner, medfödda hjärtfel, tumörer.

Transmuralitet – kan muskeln räddas? Det unika med MR är att man ser exakt hur djupt ärret går i väggen:

Transmuralitet avgör viabiliteten

< 50 % av väggtjockleken vit (ärr) → tillräckligt med levande muskel kvar → viabel, pumpar sannolikt bättre efter revaskularisering. > 50–75 % vit → genomdränkt av ärr → icke-viabel; även med öppnat kärl återhämtar sig muskeln inte.

Stress-cMR har mycket hög träffsäkerhet: sensitivitet 89 %, specificitet 87 %. Med adenosinstress och förstapassage-perfusion påvisas inducerbar ischemi som subendokardiella perfusionsdefekter (mörkt vid stress). Regel: perfusionsdefekt vid vasodilatation = ischemi om det inte finns fibros i samma område. Metoden ser även mikrovaskulär dysfunktion och slår scintigrafi vid balanserad trekärlssjukdom.

Stress-cMR i siffror

Adenosinstress med förstapassage-perfusion ger sensitivitet 89 % och specificitet 87 % – ett strålningsfritt alternativ till scintigrafi med bättre spatiell upplösning, till priset av längre undersökningstid och lägre tillgänglighet.

LGE (Late Gadolinium Enhancement). Efter injektion av gadoliniumkontrast väntar man ~10 minuter; kontrasten lägger sig i vävnad med expanderad extracellulärvolym (ärr/fibros), som blir vit, medan levande myokard blir svart. Ischemiskt ärr börjar alltid subendokardiellt och följer ett kärlterritorium.

LGE-mönster	Typisk lokalisation	Tolkning
Subendokardiellt / transmuralt, följer kärlterritorium	Innersta vägglagret → hela väggen	Ischemiskt ärr (genomgången infarkt)
Mid-myokardiellt	Mitten av väggen	Icke-ischemiskt – dilaterad kardiomyopati
Epikardiellt / fläckvis	Yttre vägglagret	Icke-ischemiskt – myokardit
Diffust / atypiskt	Hela myokardiet	Infiltrativ sjukdom (amyloidos m.fl.)

CINE-bilder (filmsekvens) är guldstandard (referensmetod) för kammarvolymer, LVEF och massa tack vare utmärkt blod–muskel-kontrast och obegränsat bildfält (till skillnad från ekofönstret). Nackdel: sämre tidsupplösning än eko (25–50 vs ~100 bilder/s) och lägre tillgänglighet.

Faskontrast (flödesmätning) är referensmetod för flöden (ml/s), mäter i tvärsnitt av kärlet och används kliniskt för cardiac output, klaffinsufficienser och shuntkvoten Qp/Qs (lungflöde/systemflöde) – t.ex. vänster–höger-shunt vid förmaksseptumdefekt.

Parameter	Stiger vid	Sjunker vid	Nyckelfynd
T1 + T2 (båda höga)	Ökad vattenmängd – ödem/inflammation	–	Akut myokardit, akut infarkt, ödem
Lågt T1	–	Fett/fettliknande inlagring, tromb	Fabrys sjukdom
Lågt T2	–	Järninlagring (ju mer järn desto lägre)	Guldstandard för hemokromatos/transfusionsjärn
Högt ECV	Något tar plats mellan cellerna	–	Amyloidos (extremt högt ECV), fibros/ärr

Ischemisk eller inte – börja subendokardiellt

Regeln som löser de flesta LGE-frågor: ischemi drabbar innerst först. Subendokardiellt/transmuralt LGE i ett kärlterritorium = ischemiskt ärr. Ligger uppladdningen mitt i väggen eller epikardiellt och inte följer ett kärlterritorium är den per definition icke-ischemisk (myokardit, kardiomyopati). ECV kräver kontrast: den subtraherar bort cellsignalen och mäter interstitiet – ett specifikt mått vid amyloidos.

Val av metod

Ingen metod är bäst för allt; valet styrs av frågeställning, förtestsannolikhet, strålhänsyn och lokal tillgänglighet.

Frågeställning	Rekommenderad metod	Varför
Finns det stenoser?	DT-kranskärl (CCTA)	Utmärkt på anatomi och att utesluta sjukdom
Är förträngningen betydelsefull?	Myokardscint / PET	Visar om muskeln lider av syrebrist (funktion)
Har patienten haft en infarkt?	MR eller scint	Skiljer ärr från levande muskel
Akut bröstsmärta på akuten (AKS?)	DT hjärta	Snabb Triple Rule Out – propp i kranskärl, aorta eller lungor

Egenskap	MR (cMR)	DT-kranskärl	Skintigrafi
Strålning	Nej	Ja	Ja
Bäst på	Vävnad, ärr, volymer	Anatomi (stenoser)	Funktion (ischemi)
Kontraindikation	Pacemaker/metall	Njursvikt (kontrast), snabbt FF	Graviditet

Tenta-fokus

Koppla frågeställning till metod: utesluta kranskärlssjukdom hos ung/lågriskpatient → DT. Påvisa ischemi vid måttlig risk → funktionstest (scintigrafi / PET / stress-eko / stress-cMR). Skilja ischemiskt ärr från myokardit/kardiomyopati eller kvantifiera volymer och shunt → cMR med LGE. Undvik strålning hos unga och gravida → föredra eko och MR. Minnesknep: DT = anatomi, scint/PET = fysiologi; ischemi = skillnad mellan stress- och vilobild.

Kopplingar

• EKG — elektrisk förstahandsundersökning som bildmetoderna kompletterar
• Ekokardiografi — mekanik och klaffar i realtid, bas för stress-eko
• Myokardischemi — den gemensamma frågeställningen bakom stress- och perfusionsmetoder
• Hjärtinfarkt — fix defekt / transmuralt LGE; viabilitetsbedömning styr revaskularisering
• Akut koronart syndrom — akut bröstsmärta där DT triple rule out är aktuell
• Angina pectoris — vanlig klinisk ingång till hjärtbilddiagnostik
• Hjärtsvikt — cMR karakteriserar svikt-etiologi (ischemisk vs icke-ischemisk)
• Kardiomyopati — icke-ischemiska LGE-mönster och vävnadskartor (T1/T2/ECV)
• Myokardit — typiskt epikardiellt/mid-myokardiellt LGE med T2-ödem
• Gadolinium — kontrastmedel bakom LGE och ECV-beräkning