Trendelenburgs tecken

Kurs: Basvetenskap 3

Vad är det?

• Kliniskt tecken på svaghet i höftens abduktorer — framför allt Gluteus medius och gluteus minimus.
• Definieras som att bäckenet sjunker på den SVÄVANDE (icke belastade) sidan när patienten står på ett ben.
• Testet är positivt på den sida patienten STÅR på, eftersom det är den benets abduktorer som sviktar.

Anatomisk och biomekanisk grund

• Gluteus medius och minimus utgår från crista iliaca och fäster på trochanter major.
• Vid enbensstående verkar de som ett stabiliserande moment: de drar ned crista iliaca på ståbenets sida och håller därmed bäckenet horisontellt.
• Höftleden fungerar som en ojämnarmad hävstång — abduktorernas kraftarm är kort jämfört med kroppstyngdens, vilket innebär att muskeln måste generera en kraft på ungefär två till tre gånger kroppsvikten.
• Innervation: nervus gluteus superior (L4–S1), som lämnar bäckenet genom foramen ischiadicum majus OVANFÖR musculus piriformis.

Etiologi

• Nervskada: skada på nervus gluteus superior — klassiskt vid felaktigt placerad intramuskulär injektion i sätesmuskulaturen, eller vid höftkirurgi med lateralt snitt.
• Radikulopati L5 eller skada på plexus lumbosacralis.
• Myopati: muskeldystrofi (Duchenne), inflammatorisk myosit, proximal svaghet vid Myopati av annan orsak.
• Strukturell: höftledsartros, höftledsluxation (kongenital eller efter protes), coxa vara, fraktur i trochanter major, avancerad Höftledsartros.
• Smärthämning: patienten avlastar reflexmässigt ett smärtande ben.
• Nedsatt hävstångsförhållande efter osteotomi eller vid pseudartros i lårbenshalsen.

Undersökningsteknik

• Patienten står upprätt med ryggen mot undersökaren, som placerar tummarna på spina iliaca posterior superior bilateralt.
• Patienten ombeds lyfta ett ben genom att böja knä och höft cirka 30 grader utan att luta överkroppen.
• Normalt (negativt test): bäckenet hålls horisontellt eller lyfts något på den svävande sidan.
• Positivt test: bäckenet sjunker på den svävande sidan inom 30 sekunder.
• Patienten ska hålla positionen i minst 30 sekunder — svaghet kan avslöjas först vid uttröttning (fördröjt positivt Trendelenburg).
• Falskt negativt om patienten kompenserar genom att luta bålen.

Trendelenburggång och kompensation

• Vid ensidig svaghet kompenserar patienten genom att luta bålen ÖVER det affekterade (svaga) ståbenet under stödfasen — detta flyttar tyngdpunkten närmare höftleden och minskar det moment abduktorerna måste övervinna.
• Detta kallas Trendelenburggång eller kompenserad Trendelenburg (Duchennehaltning).
• Bilateral svaghet ger vaggande “anka-gång” (waddling gait) — typiskt vid muskeldystrofi och bilateral höftpatologi.

Utredning

• Manuell muskeltestning av höftabduktion, jämförelse av benlängd, bedömning av rörelseomfång i höften.
• Neurologisk undersökning för att skilja nervskada från myopati eller mekanisk orsak.
• Slätröntgen av höft och bäcken vid misstänkt artros, luxation eller fraktur.
• Magnetkameraundersökning vid misstänkt gluteal senruptur (en underdiagnostiserad orsak hos äldre kvinnor) eller vid radikulopati.
• Elektromyografi och neurografi vid misstänkt nervskada eller myopati.

Handläggning

• Riktad mot orsaken: fysioterapi med progressiv abduktorträning är basen vid de flesta tillstånd.
• Analgetika och behandling av grundläggande ledsjukdom vid smärthämning.
• Kirurgisk rekonstruktion vid abduktorsenruptur, protesrevision vid instabilitet.
• Gånghjälpmedel ska hållas i handen på den MOTSATTA (friska) sidan för att avlasta den sjuka höften mest effektivt.

Klinisk pärla

Intramuskulära injektioner i sätet ska ges i den ÖVRE YTTRE kvadranten, eller ännu hellre ventrogluteat, just för att undvika nervus gluteus superior och nervus ischiadicus.

Tenta-fokus

Kom ihåg att testet är positivt på den sida patienten STÅR på, medan bäckenet sjunker på motsatt (svävande) sida. Vid Trendelenburggång lutar bålen ÖVER det svaga benet — detta förväxlas ofta på tentan.

Kopplingar

• Gluteus medius — huvudmuskeln bakom bäckenstabiliseringen
• Höftledsartros — vanlig orsak till abduktorsvaghet och smärthämning
• Nervus ischiadicus — närliggande struktur som riskeras vid glutealinjektion
• Muskeldystrofi — orsak till bilateral svaghet och vaggande gång
• Gånganalys — Trendelenburggång som karakteristiskt gångmönster