Antidiabetika

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• Läkemedel som sänker blodglukos vid Diabetes Mellitus, indelade efter angreppspunkt: insulinsensiterande, insulinfrisättande, inkretinbaserade, glukosurikanter, kolhydratabsorptionshämmare och insulin.

Varför är det viktigt / Mekanism

Klass	Mekanism	Hypoglykemi	Vikt	Särskild nytta
Metformin	Hämmar hepatisk glukoneogenes (AMPK, mitokondriellt komplex I), ökar perifer insulinkänslighet	Nej	Neutral/−	Förstahandsval, billig, lång erfarenhet
SGLT2-hämmare	Blockerar glukosåterupptag i proximala tubuli → glukosuri	Nej	−	Kardiovaskulär och renal skyddseffekt oberoende av glukossänkning
GLP-1-analog	Inkretinreceptoragonist: ökar glukosberoende insulin, hämmar glukagon, fördröjer magsäckstömning, mättnad centralt	Nej	−−	Kardiovaskulärt skydd, kraftig viktnedgång
DPP-4-hämmare	Hindrar nedbrytning av endogent GLP-1/GIP	Nej	Neutral	Vältolererad, svag effekt
Sulfonylurea	Stänger KATP-kanalen via SUR1, glukosoberoende insulinfrisättning	Ja	+	Billig, snabb effekt
Pioglitazon	PPARγ-agonist, ökar insulinkänslighet i fettväv	Nej	+	Fungerar vid uttalad insulinresistens, MASH
Insulin	Substitution	Ja	+	Alltid effektivt, obligat vid typ 1
Akarbos	Hämmar α-glukosidas i tarm	Nej	Neutral	Postprandiella toppar

• Det principiella skiftet i modern diabetesbehandling är att valet inte längre styrs av HbA1c-sänkande potens utan av organskyddande effekt. SGLT2-hämmare och GLP-1-analoger visade i utfallsstudier minskad kardiovaskulär mortalitet, hjärtsviktsinläggning och njursvikt – effekter som inte förklaras av glukossänkningen och som fått dem att bli standardbehandling vid Hjärtsvikt och Kronisk njursjukdom även hos patienter utan diabetes.
• SGLT2-hämmarens mekanism för organskydd är delvis oberoende av glukos: ökad natriumleverans till macula densa → återställd tubuloglomerulär feedback → minskat intraglomerulärt tryck och minskad hyperfiltration. Detta ger en initial, förväntad och ofarlig eGFR-dipp som inte ska föranleda utsättning.
• Läkemedel som inte ger hypoglykemi är alla de som verkar glukosberoende eller på annat organ än betacellen. Endast insulin och insulinfrisättare (sulfonylurea, glinider) ger hypoglykemi som monoterapi – ett tydligt exempel på att biverkningsprofilen är härledbar ur mekanismen.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Behandlingstrappa vid typ 2-diabetes: livsstil + metformin till alla som tolererar. Därefter styrs tillägget av samsjuklighet snarare än av HbA1c: etablerad kardiovaskulär sjukdom eller Hjärtsvikt eller njursjukdom → SGLT2-hämmare och/eller GLP-1-analog; uttalad övervikt → GLP-1-analog; kostnadskänslighet → sulfonylurea.
• Viktiga säkerhetsaspekter:
  • Metformin: gastrointestinala besvär (dostitrera, ta med mat), Vitamin B12-brist vid långtidsbehandling, laktacidosrisk vid nedsatt njurfunktion, dehydrering eller allvarlig sjukdom → sätt ut vid akut sjukdom och före kontrastundersökning vid nedsatt eGFR (“sick day rules”).
  • SGLT2-hämmare: genitala svampinfektioner, volymförlust, och Euglykemisk ketoacidos – en fälla eftersom blodglukos kan vara nära normalt. Ska sättas ut inför kirurgi och vid akut svält eller sjukdom.
  • GLP-1-analoger: illamående (dostitrering), risk för Pankreatit, gastropares — och betydelse vid anestesi eftersom fördröjd magsäckstömning ökar aspirationsrisken.
  • Pioglitazon: vätskeretention, kontraindicerat vid hjärtsvikt; frakturrisk; blåscancerfrågan.
  • Sulfonylurea: hypoglykemi, särskilt hos äldre och vid nedsatt njurfunktion; långverkande glibenklamid bör undvikas hos äldre.
• Vid typ 1-diabetes är insulin obligat och de övriga klasserna har begränsad eller ingen plats (SGLT2-hämmare ökar ketoacidosrisken kraftigt).
• HbA1c-mål individualiseras: strikt (<48–52 mmol/mol) hos ung nydiagnostiserad utan komplikationer där långsiktigt mikrovaskulärt skydd är målet; liberalare hos äldre med lång sjukdomsduration, hypoglykemirisk eller kort återstående livslängd, eftersom ACCORD visade ökad mortalitet vid intensiv sänkning i den gruppen.

Klinisk pärla

Att SGLT2-hämmare och GLP-1-analoger nu ordineras till patienter utan diabetes är ett av de tydligaste exemplen i modern farmakologi på att ett läkemedels värde ligger i dess mekanism, inte i dess ursprungliga indikation. De utvecklades för att sänka glukos och visade sig behandla hjärtsvikt och njursvikt.

Tenta-fokus

Kunna vilka klasser som ger hypoglykemi (endast insulin och insulinfrisättare) och kunna förklara varför utifrån glukosberoende. Kunna SGLT2-hämmarens euglykemiska ketoacidos och metformins sick day rules. Kunna att SGLT2- och GLP-1-preparat väljs på organskydd, inte på HbA1c-potens.

Kopplingar

Relaterat: Diabetes Mellitus, Metformin, SGLT2-hämmare, GLP-1-analog, Sulfonylurea, Insulin, Betacell, HbA1c, Hjärtsvikt, Kronisk njursjukdom, Diabetesbehandling, Euglykemisk ketoacidos