Portvaktskörtelbiopsi

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• Kirurgisk teknik där den eller de första lymfkörtlar som dränerar tumörområdet identifieras, avlägsnas och undersöks histopatologiskt – “sentinel node biopsy”.
• Bygger på den lymfatiska spridningens ordning: tumörceller når portvaktskörteln före övriga körtlar i stationen. Om portvaktskörteln är fri är sannolikheten mycket låg att övriga körtlar är engagerade.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Teknik: peritumoral injektion av radioaktiv kolloid (⁹⁹ᵐTc-nanokolloid) dagen före eller samma dag, ofta kombinerat med blåfärg (patentblått) eller Indocyaningrönt med nära-infraröd kamera. Preoperativ Lymfoskintigrafi kartlägger dräneringsvägen; intraoperativt lokaliseras körteln med gammadetektor och/eller synligt färgämne.
• Kombinationstekniken höjer detektionsgraden till >95 % – radioaktivitet ger djupinformation, färgämnet ger visuell bekräftelse.
• Patologisk undersökning görs på hela körteln i tunna snitt med H&E plus Immunhistokemi för cytokeratin (bröst) eller S100/SOX10/Melan-A (melanom). Fynden graderas:
  • Isolerade tumörceller (ITC), ≤0,2 mm – räknas som pN0(i+).
  • Mikrometastas, >0,2–2 mm – pN1mi.
  • Makrometastas, >2 mm – pN1.
• Poängen med metoden är att undvika Axillutrymning, som ger Lymfödem hos 15–25 %, sensibilitetsbortfall, axillärt rörelseinskränkning och nervskada. Portvaktskörtelbiopsi ger <5 % lymfödem.
• Paradigmskiftet: ACOSOG Z0011 och AMAROS visade att patienter med 1–2 positiva portvaktskörtlar och bröstbevarande kirurgi med strålning inte vinner något på komplett axillutrymning. Det innebär att portvaktskörtelns roll har förskjutits från att styra kirurgi till att stadieindela och styra systembehandling.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Etablerade indikationer:
  • Bröstcancer – klinisk N0, invasiv cancer. Utförs även vid utbredd DCIS där mastektomi planeras.
  • Malignt melanom – vid tumörtjocklek över ca 0,8 mm eller vid ulceration. Statusen avgör om adjuvant immunterapi eller BRAF/MEK-hämning ska erbjudas.
  • Vulva-, cervix-, endometrie-, penis- och munhålecancer i utvalda situationer.
• Kontraindikationer och begränsningar: kliniskt eller radiologiskt påvisade metastaser i axillen (då krävs utrymning direkt), tidigare omfattande axillkirurgi som stört dräneringen, inflammatorisk bröstcancer, graviditet är relativ (låg stråldos men blåfärg undviks).
• Falskt negativa uppstår om lymfdränaget är blockerat av tumörmassa så att spårämnet leds förbi den verkligt engagerade körteln – en principiell svaghet: metoden testar dräneringsvägen, inte tumörens utbredning.
• Blåfärg kan ge övergående blågrön hudfärgning, blå urin och i sällsynta fall anafylaxi (patentblått), samt falskt låg pulsoximetrivärde eftersom färgämnet absorberar i mätvåglängden.
• Vid Melanom i huvud-halsregionen är dräneringen ofta oförutsägbar och multipel, vilket gör preoperativ lymfoskintigrafi obligat.

Klinisk pärla

Att MSLT-II och DeCOG-SLT visade att komplett lymfkörtelutrymning efter positiv portvaktskörtel vid melanom inte förbättrar överlevnaden är principiellt viktigt: det innebär att lymfkörtelmetastasen ofta är en markör för systemisk spridning snarare än en station som måste avlägsnas för att hindra vidare spridning. Detta ändrar synen på lymfkörtelkirurgins syfte från terapeutiskt till prognostiskt.

Tenta-fokus

Portvaktskörtelbiopsi ersätter axillutrymning för att undvika lymfödem. Kräver kliniskt N0. Kombinera radiokolloid + blåfärg för högsta detektion. Kunna gränserna ITC ≤0,2 mm, mikrometastas 0,2–2 mm, makrometastas >2 mm. Falskt negativa uppstår när dräneringen är blockerad.

Kopplingar

Relaterat: Bröstcancer, Malignt melanom, Lymfödem, Metastasering, Immunhistokemi, Lymfoskintigrafi, TNM, Axillutrymning, Fryssnitt