Fettnekros

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Nekros av fettväv där frisatta lipaser bryter ner triglycerider till fria fettsyror och glycerol, varefter fettsyrorna binder kalcium och bildar kalciumtvålar — en process som kallas förtvålning (saponifikation).
• Makroskopiskt: kritvita, krita-liknande, hårda plack eller knutor i fettväv — helt annorlunda än den bleka men mjuka koagulativa nekrosen.
• Två helt olika kliniska sammanhang som ger samma morfologi: enzymatisk (pankreatit) och traumatisk/icke-enzymatisk (bröst, subkutis).

Varför är det viktigt / Mekanism

• Enzymatisk fettnekros — Akut pankreatit
  • Pankreas aktiverar sina egna proenzym för tidigt (inne i körteln istället för i duodenum). Trypsinogen aktiveras till trypsin, som i sin tur aktiverar alla andra proenzym i en kaskad.
  • Lipas och fosfolipas A2 läcker ut i peripankreatisk fettväv och i bukhålan → hydrolys av triglycerider → fria fettsyror.
  • Fettsyrorna kelaterar Ca²⁺ → kalciumtvålar deponeras. Här kommer den kliniskt viktiga konsekvensen: Hypokalcemi vid svår pankreatit är ett prognostiskt dåligt tecken och ingår i Ranson-kriterierna. Kalciumet är inte “förbrukat” i någon vag mening — det sitter fysiskt bundet i tvålarna i buken.
  • Fria fettsyror är dessutom direkt cytotoxiska och driver ytterligare inflammation → systemisk inflammatorisk respons, ARDS, chock.
  • Peritoneal fettnekros syns vid operation eller DT som “fettsuddighet” och senare som förkalkningar.
• Icke-enzymatisk (traumatisk) fettnekros
  • Här finns inget pankreasenzym. Mekanismen är att trauma eller Ischemi spräcker adipocyter → intracellulära lipider frisätts extracellulärt → kroppens egna makrofagenzym och vävnadslipaser bryter ner dem → samma fettsyra-kalciumkemi, men lokalt och långsammare.
  • Typiska lokalisationer: bröst (efter trauma, kirurgi, biopsi eller strålbehandling), subkutan fettväv, och hos nyfödda (subkutan fettnekros efter förlossningstrauma eller hypotermi).
  • Histologiskt ses skumceller (lipidfyllda makrofager), flerkärniga jätteceller, kolesterolklyftor, kronisk inflammation och senare fibros och förkalkning.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Fettnekros i bröstet är en av de viktigaste benigna differentialdiagnoserna till bröstcancer och en klassisk klinisk fälla:
  • Palpation ger en hård, oregelbunden, ofta fixerad knöl med möjlig hudindragning — alltså precis samma fynd som en cancer.
  • Mammografi kan visa spikulerad förtätning och pleomorfa mikroförkalkningar — även dessa maligna särdrag.
  • Anamnesen är avgörande: trauma, kirurgi eller strålbehandling i området. Men anamnesen räcker inte som bevis.
  • Lipidcysta med “eggshell”-förkalkning är det mest karakteristiska godartade fyndet. På MRT talar fettsignal inuti lesionen (med fettsuppression som bekräftar) starkt för fettnekros.
  • Principen: vid osäkerhet ska diagnosen bekräftas med biopsi. Man får aldrig avskriva en bröstknöl som fettnekros på anamnes enbart.
• Efter bröstkirurgi och strålbehandling är fettnekros mycket vanligt och en huvudorsak till oro vid uppföljning. Vid bröstrekonstruktion med autologt fett är den en känd komplikation.
• Vid akut pankreatit ska kalcium alltid kontrolleras. Andra laboratoriemässiga uttryck för samma patofysiologi: förhöjt lipas/amylas (läckage), hypoalbuminemi, hyperglykemi, LDH-stegring.
• Förkalkningarna är dystrofiska — de uppstår i skadad vävnad vid normal serumkalciumnivå, till skillnad från metastatisk förkalkning som uppstår i frisk vävnad vid Hyperkalcemi (se Cellskada).

Klinisk pärla

Hypokalcemi vid svår akut pankreatit är inte en slumpmässig elektrolytrubbning utan en direkt läsning av hur mycket fettnekros som pågår i buken. Det är därför kalciumnivån har prognostiskt värde — den mäter i praktiken sjukdomens utbredning.

Tenta-fokus

Enzymatisk fettnekros = pankreatit → lipas → fria fettsyror → kalciumtvålar → hypokalcemi (prognostiskt dåligt). Icke-enzymatisk = trauma i bröst eller subkutis → imiterar cancer kliniskt och radiologiskt → biopsi vid osäkerhet. Histologi: skumceller, jätteceller, förtvålning, dystrofisk förkalkning.

Kopplingar

Relaterat: Nekros, Koagulativ nekros, Akut pankreatit, Hypokalcemi, Bröstcancer, Cellskada, Makrofag, Mammografi, Gangrän