Leiomyosarkom

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• Malign tumör med glattmuskeldifferentiering. Utgör ca 10–20 % av mjukdelssarkomen hos vuxna.
• Vanligaste lokalisationer: uterus, retroperitoneum, stora kärl (särskilt v. cava inferior) och djupa mjukdelar i extremiteterna. Kutana leiomyosarkom finns men är ovanliga och prognostiskt bättre.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Histologi: fascikulärt ordnade spolceller som i Leiomyom, men med de maligna kriterierna:
  • Kärnatypi och Kärnpleomorfism
  • Hög Mitosfrekvens (för uterina tumörer används ofta gränsen >10 mitoser/10 HPF)
  • Koagulativ tumörcellsnekros
  • Infiltrativ växt utan kapsel
• Immunhistokemi: Desmin+, SMA+, h-caldesmon+, Vimentin+, och viktigt: C-KIT (CD117)-negativ, vilket skiljer det från GIST — en avgörande skillnad eftersom GIST behandlas med imatinib men leiomyosarkom inte gör det.
• Molekylärt: komplex karyotyp med genomisk instabilitet, mycket ofta p53-mutation och RB1-förlust. Det finns alltså ingen enskild driver att rikta läkemedel mot — vilket förklarar varför målstyrd behandling har varit svår vid leiomyosarkom, i skarp kontrast till GIST.
• Leiomyosarkom uppstår de novo, inte ur leiomyom. Detta måste kunna sägas rakt ut: att ha myom ökar inte risken för leiomyosarkom.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Uterint leiomyosarkom: postmenopausal blödning, snabbt växande uterusmassa, smärta. Den kliniska tragiken är att det ofta inte kan skiljas från myom preoperativt — det finns inget tillförlitligt test — och diagnosen ställs på PAD efter hysterektomi.
• Retroperitonealt/kärlnära: smygande symtom; leiomyosarkom i v. cava inferior ger benödem, Budd-Chiari-liknande bild eller njurpåverkan beroende på nivå.
• Spridning är hematogen, precis som för sarkom i allmänhet: lunga är vanligaste metastaslokal, därefter lever. Detta motiverar DT thorax i stagingen.
• Behandling: radikal kirurgi är den enda kurativa modaliteten. Vid uterint leiomyosarkom görs total hysterektomi; lymfkörtelutrymning har ingen rutinplats eftersom spridningen är hematogen. Doxorubicin ± dakarbazin, gemcitabin–docetaxel och trabektedin används vid avancerad sjukdom.
• Morcellering ska undvikas vid osäker uterusknöl hos postmenopausal kvinna — att mala ner ett odiagnostiserat sarkom sprider tumörceller i bukhålan och försämrar prognosen dramatiskt.

Klinisk pärla

Spolcellstumör i buken? Fråga alltid om CD117. GIST = CD117+ och behandlas med imatinib; leiomyosarkom = CD117− desmin+ och behandlas med kirurgi. Samma morfologi, helt olika behandling och prognos — detta är ett av de renaste exemplen på varför immunhistokemi förändrar patientens liv.

Tenta-fokus

Tre punkter: (1) de fyra histologiska malignitetskriterierna (atypi, mitoser, nekros, infiltration), (2) att spridningen är hematogen till lunga — inte lymfogen, (3) att leiomyosarkom inte uppstår ur leiomyom och att myom därför inte är ett premalignt tillstånd.

Kopplingar

• Benign motsvarighet: Leiomyom. Differentialdiagnos: GIST, Rabdomyosarkom.
• Spridningsmönstret enligt Metastasering; graderingen enligt Differentieringsgrad.

Relaterat: Leiomyom, GIST, Desmin, C-KIT, Metastasering, Liposarkom, Mitosfrekvens, Kärnpleomorfism