Hiatusbråck

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Del av magsäcken förskjuts upp genom hiatus oesophageus i diafragma till thorax.
• Mycket vanligt: förekommer hos uppemot hälften av personer över 50 år, oftast helt asymtomatiskt. Fyndet i sig är alltså ingen diagnos som kräver åtgärd.

Typer

Typ	Namn	Anatomi	Klinisk vikt
I	Glidbråck	Kardia glider upp; ~95 % av alla	Kopplat till Gastroesofageal reflux
II	Paraesofagealt	Kardia kvar, fundus vid sidan om esofagus	Risk för inklämning
III	Blandform	Både glidning och paraesofageal komponent	Vanligaste av de “stora” bråcken
IV	Komplext	Annat organ (kolon, mjälte, pankreas) med i bråcksäcken	Kirurgiskt krävande

Mekanism och koppling till reflux

• Den gastroesofageala barriären består av två komponenter som normalt ligger på samma nivå: nedre esofagussfinktern (glatt muskulatur) och crura diaphragmatica (tvärstrimmig muskulatur som knipsar åt vid inandning och bukpress).
• Vid glidbråck separeras dessa två. Den yttre sfinktern förlorar sin förstärkande effekt precis i de ögonblick då trycket är som högst.
• Bråcksäcken fungerar dessutom som ett surt reservoar ovanför sfinktern, som töms upp i esofagus vid varje sväljning.
• Hans-vinkeln (His angle) plattas ut, vilket tar bort den ventilliknande klaffeffekten.

Tenta-fokus

Hiatusbråck orsakar inte reflux – det försvagar barriären så att de fysiologiska transienta sfinkterrelaxationerna får konsekvenser. Det är därför korrelationen är svag i båda riktningarna: många med stort bråck har inga besvär, och många med svår Gastroesofageal reflux har inget bråck alls. Ett hiatusbråck på röntgen förklarar alltså aldrig ensamt en patients symtom, och ska aldrig behandlas bara för att det finns.

Symtom

• Typ I: symtom från reflux – halsbränna, sura uppstötningar, nattliga besvär, heshet, hosta.
• Stora bråck (II–IV): tidig mättnadskänsla, dysfagi, postprandial bröstsmärta, dyspné vid stora bråck som trycker på lungan, järnbristanemi från Cameron-erosioner (linjära sår där magsäcken skaver mot diafragmakanten).
• Akut: inklämning med gastrisk volvulus – Borchardts triad (svår epigastralgi, kväljningar utan kräkning, omöjligt att föra ned sond). Kirurgisk akutsituation.

Klinisk pärla

Oförklarad järnbristanemi hos äldre med stort hiatusbråck ska väcka tanken på Cameron-lesioner. De är lätta att missa vid gastroskopi eftersom de sitter exakt vid diafragmanivån och kan döljas i vecken om man inte specifikt letar där i retroflexion. Utredningen görs ändå alltid komplett med koloskopi – man får inte tillskriva anemin bråcket förrän kolon är rensad.

Utredning och behandling

• Gastroskopi (bedömer bråckstorlek, esofagit, Barretts esofagus), esofagusröntgen med kontrast vid stora bråck, manometri före kirurgi.
• Konservativt: viktnedgång, höjd huvudända, undvika sena måltider, Protonpumpshämmare.
• Kirurgi: laparoskopisk fundoplikation (Nissen 360°, Toupet 270°) med reponering av bråcket, excision av bråcksäcken och krurorafi. Indikationer: symtomgivande stort bråck, PPI-refraktära besvär, komplikationer.
• Asymtomatiskt paraesofagealt bråck opereras inte längre rutinmässigt – risken för inklämning är cirka 1 % per år, lägre än den perioperativa risken hos äldre.

Tenta-fokus

Vid akut inklämt bråck med volvulus är diagnosen klinisk plus DT, och behandlingen akut kirurgi. Att försöka lägga ned en ventrikelsond och misslyckas är i sig ett diagnostiskt fynd. Fördröjning leder till strangulation och nekros av magsäcken med mycket hög mortalitet. Detta är den enda situationen där hiatusbråck är ett akut livshotande tillstånd – kontrasten mot den annars helt banala vardagsdiagnosen är precis vad frågan brukar handla om.

Kopplingar

Relaterat: Gastroesofageal reflux, Barretts esofagus, Diafragma, Protonpumpshämmare, Järnbristanemi, Esofagus