Mjältbrand

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Zoonos orsakad av Bacillus anthracis — grampositiv sporbildande stav
Smittvägar	Kutan (95 %), inhalation, gastrointestinal, injektion
Virulensfaktorer	Poly-D-glutamatkapsel (pXO2) + toxinerna EF och LF med PA (pXO1)
Nyckelfynd	Smärtfritt svart eschar; hemorragisk mediastinit vid inhalation
Behandling	Ciprofloxacin eller Doxycyklin + Klindamycin/linezolid; antitoxin
Beredskap	Klassad som kategori A-bioterrorismagens

Mikrobiologi

• Stor grampositiv stav i kedjor (“bambustavar”), aerob, orörlig — ovanligt bland Bacillus.
• Bildar centralt placerade sporer utanför värden vid syrekontakt; sporer överlever decennier i jord.
• Icke-hemolytisk på blodagar, ger “medusa head”-kolonier med klibbig konsistens.
• Två plasmider krävs för full virulens: pXO1 (toxingener) och pXO2 (kapselgener).

Virulensfaktorer och toxin

• Kapseln består av poly-D-glutaminsyra — antifagocytär och dåligt immunogen (D-form undgår proteaser).
• Trekomponentstoxin med gemensam bindande enhet:
  • PA (protective antigen) binder receptorn TEM8/CMG2, oligomeriserar och för in de andra två i cellen.
  • EF (edema factor) — kalmodulinberoende adenylatcyklas → massiv cAMP-stegring → Ödem och hämmad neutrofilfunktion.
  • LF (lethal factor) — zinkmetalloproteas som klyver MAP-kinaskinaser → hämmar immunsignalering, orsakar makrofagdöd och chock.
• PA + EF = ödemtoxin; PA + LF = letalt toxin. PA ensamt är ofarligt men är vaccinantigenet.

Kliniska former

Form	Smittväg	Bild	Mortalitet obehandlad
Kutan	Hudkontakt med djurprodukter	Papel → vesikel → smärtfritt svart eschar med uttalat omgivande ödem	~20 %
Inhalations- (“woolsorter’s disease”)	Sporinhalation	Influensalik prodrom → hemorragisk Mediastinit, breddat mediastinum, chock	> 85 %
Gastrointestinal	Otillräckligt tillagat kött	Sår i tarm, blodiga kräkningar, ascites, sepsis	25–60 %
Injektions-	Kontaminerat heroin	Djup mjukdelsinfektion utan eschar, uttalat ödem	~30 %

Patogenes vid inhalation

• Sporer < 5 µm når alveolerna och fagocyteras av alveolarmakrofager.
• Transporteras till mediastinala lymfkörtlar där de gror ut till vegetativa bakterier.
• Toxinproduktion → hemorragisk lymfadenit och mediastinit → bakteriemi och toxinchock.
• Ingen pneumoni i egentlig mening — lungparenkymet är förhållandevis intakt, därav breddat mediastinum utan infiltrat på röntgen.
• Inkubationstid 1–7 dagar men kan vara upp till 60 dagar (sporer vilar) — därför lång postexpositionsprofylax.

Diagnostik

• Odling från vesikelvätska, blod, likvor eller pleuravätska — larma laboratoriet, hanteras i BSL-3.
• Gramfärgning och PCR mot pXO1/pXO2; MALDI-TOF.
• Lungröntgen/DT: breddat mediastinum och pleuravätska utan infiltrat är klassiskt.
• Serologi mot PA och toxindetektion i referenslaboratorium.
• Anmälningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen; misstanke ska rapporteras omedelbart.

Behandling och profylax

• Kutan okomplicerad: Ciprofloxacin 500 mg × 2 eller Doxycyklin 100 mg × 2 i 7–10 dagar (60 dagar vid bioterrorismexposition).
• Systemisk sjukdom: kombination i.v. — ciprofloxacin + Klindamycin eller linezolid (hämmar toxinsyntes) + Meropenem vid meningitmisstanke.
• Antitoxin: raxibacumab eller obiltoxaximab (monoklonala mot PA), eller humant anthrax-immunglobulin.
• Kortikosteroider vid uttalat ödem i huvud-halsregion eller meningit.
• Postexpositionsprofylax: ciprofloxacin/doxycyklin i 60 dagar + vaccin (AVA) i tre doser.

Klinisk pärla

Det kutana escharet är smärtfritt — det är en tydlig avvikelse från nästan alla andra hudinfektioner och en av de mest användbara kliniska ledtrådarna. Incidera aldrig lesionen; det ökar risken för bakteriemi utan diagnostisk vinst.

Tenta-fokus

Kunna toxinets tredelade struktur: PA är transportören, EF orsakar ödem (adenylatcyklas), LF orsakar död (MAPKK-proteas). Kunna att inhalationsantrax ger breddat mediastinum utan pneumoniinfiltrat, och att postexpositionsprofylaxen är 60 dagar på grund av sporernas fördröjda groning.

Kopplingar

• Bacillus cereus — närbesläktad art, orörlig kontra rörlig
• Zoonos — smittkategorin
• Ciprofloxacin — förstahandsbehandling
• Sepsis — slutstadium vid systemisk sjukdom
• Bakteriella toxiner — övergripande begrepp
• Endospor — överlevnadsform