Akut mesenteriell ischemi

Kurs: MDBI

Typ	Akut kärlkatastrof i tarmen (GI-patologi, kirurgisk akut)
Riskgrupp	Äldre med kärlsjukdom eller Förmaksflimmer
Nyckelfynd	Akut, svår buksmärta “ur proportion” till fattiga statusfynd
Diagnostik	DT-angiografi av buken; förhöjt Laktat
Prognos	Hög mortalitet, tidsberoende (“time is bowel”)

Vad är det?

• Akut bristande blodförsörjning till tarmen, oftast via arteria mesenterica superior (SMA), med risk för transmural tarmnekros.
• En livshotande ischemisk buk som kräver snabb diagnos och åtgärd.

Etiologi

• Arteriell emboli (vanligast): oftast från hjärtat vid Förmaksflimmer eller efter hjärtinfarkt; fastnar typiskt i SMA.
• Arteriell trombos: på befintlig Ateroskleros vid kärlens avgång; ofta föregången av “buk-angina”.
• Non-ocklusiv mesenteriell ischemi (NOMI): lågt flöde vid chock, hjärtsvikt eller vasopressorbehandling – kärlen är öppna men perfusionen otillräcklig.
• Mesenteriell ventrombos: vid hyperkoagulabla tillstånd.

Patofysiologi

• Nedsatt perfusion → mucosan (mest känslig) skadas först → progredierar till transmural Nekros.
• Reperfusionsskada och bakterietranslokation → Peritonit, Sepsis och Metabol acidos.

Symtom och status

• Tidigt: intensiv, diffus buksmärta med förvånansvärt beskedligt bukstatus (smärta ur proportion).
• Sent (tarmnekros): peritonit med brädhård buk, Blodig diarré, chock.

Diagnostik

• DT-angiografi är förstahandsundersökning.
• Laboratorie: stigande Laktat, leukocytos, Metabol acidos (ospecifika men varnande).

Behandling

• Akut Laparotomi med resektion av nekrotisk tarm.
• Revaskularisering: Embolektomi, trombektomi eller endovaskulär intervention.
• Vätska, bredspektrumantibiotika, korrigering av acidos; ofta “second-look”-operation.

Prognos

• Hög mortalitet; utfallet avgörs av tid till diagnos och tarmnekrosens utbredning.

Tenta-fokus

Smärta ur proportion till statusfyndet hos äldre med förmaksflimmer = misstänk akut mesenteriell ischemi tills motsatsen bevisats. Förhöjt laktat och metabol acidos är sena, allvarliga tecken.

Klinisk pärla

“Time is bowel” – normalt bukstatus utesluter inte katastrofen. Fördröjd diagnos innebär transmural nekros och kraftigt ökad dödlighet.

Kopplingar

• Ischemi — grundmekanism
• Ateroskleros — vanligaste bakomliggande kärlsjukdomen
• Förmaksflimmer — embolikälla
• Tarmnekros — slutstadiet som ska förhindras
• Angina abdominalis — kronisk föregångare till arteriell trombos
• Peritonit — komplikation vid transmural ischemi