07 Obesitas och Metabola Syndromet

Obesitas och Metabola Syndromet

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Epidemiologi och klassifikation

• BMI: undervikt <18,5; normalvikt 18,5–24,9; övervikt 25–29,9; obesitas grad I-III från 30.
• Midjemått: kvinnor >80cm (ökad risk)/>88cm (kraftig risk); män >94cm/>102cm.
• Samband mellan dödlighet och BMI är J-format.

Etiologi

• Ärftlighet: 40–80% av risken (t.ex. FTO, MC4R-gener, aptitreglering i hypotalamus).
• DoHAD (Developmental Origin of Health and Disease): fostermiljön programmerar risk – t.ex. mor med PCOS ökar dotters PCOS-risk 5×, ökar sons risk för obesitas/dyslipidemi.

Fettvävens biologi

• Vitt fett (WAT): energilagring (triglycerider), endokrint organ, isolering.
• Brunt fett (BAT): termogenes (många mitokondrier), mest hos spädbarn.
• Beige fett: vita celler som “brownas” vid kyla/adrenerg stimulering.
• Visceralt fett: metaboliskt aktivt, kopplat till insulinresistens/kardiovaskulär sjukdom. Subkutant fett: mindre skadligt.

Patofysiologi

• Hyperplasi (nya celler) och hypertrofi (befintliga celler blir onormalt stora – koppling till T2D).
• Vid maximal cellstorlek: Ektopiskt fett i lever/muskler → Lipotoxicitet.
• Hypoxi i växande fettväv (otillräcklig blodförsörjning) → makrofaginfiltration → proinflammatoriska cytokiner (TNF-α, MCP-1, IL-6) → fibros.

Fettväven som endokrint organ

• Leptin: mättnadshormon. Vid obesitas: höga nivåer men Leptinresistens.
• Adiponektin: ökar insulinkänslighet/fettförbränning, antiinflammatoriskt – sjunker vid obesitas.
• Cytokiner (TNF-α, IL-6, MCP-1/CCL2): kronisk låggradig inflammation → insulinresistens.

Hormonell reglering av fettväven

• Insulin: anabolt, stimulerar lipogenes, hämmar lipolys (tappar effekt vid resistens).
• Katekolaminer/Glukagon: katabolt, mobiliserar energi.
• Kortisol: omfördelar fett till buken, ökar insulinresistens.
• Tyroideahormon: ökar basalmetabolism, kan stimulera “browning”.

Könshormoner

• Östrogen: styr fett till lår/rumpa (subkutant, metaboliskt skyddande). Sjunker efter menopaus → ökat bukfett.
• Testosteron: hämmar lipogenes, stimulerar lipolys. Lågt testosteron → ökad fettmassa (aromatas konverterar till östrogen → mer fettinlagring).
• PCOS: höga testosteronnivåer hos kvinnor → bukfetma, insulinresistens.

Klinisk pärla

Man kan vara metaboliskt frisk trots högt BMI om fettet är subkutant, fysisk aktivitet är hög och ingen ektopisk fettinlagring finns.

---

Metabola syndromet

IDF-kriterier (diagnos)

• Ökat midjeomfång (etnicitetsberoende gränser), triglycerider >1,7 mmol/L, lågt HDL (män <1,03, kvinnor <1,29), blodtryck ≥130/85, fasteblodsocker ≥5,6 mmol/L.

Patofysiologi

• Bukfetma → fettvävsdysfunktion → hypoxi → makrofaginfiltration → kronisk inflammation (CRP, IL-6, TNF-α, PAI-1, MCP-1) → ↑leptin, ↓adiponektin → ektopiskt fett.
• Insulinresistens: hyperinsulinemi → T2D. Lever: ↑glukoneogenes, ↓glykogenlagring. Muskel: ↓GLUT4-upptag. Fettväv: ↑lipolys → ↑FFA.
• Dyslipidemi: ↑lipolys → ↑FFA → ↑VLDL i lever → ↑triglycerider, ↓HDL, mer small dense LDL (mer aterogent).
• NAFLD: spektrum NAFL (<5% fett, reversibelt) → NASH (fett+inflammation+fibros) → cirros.
• Hypertoni: RAAS-aktivering (insulin/socker), sympatikusaktivering.

Behandling

• Rökstopp, kost, fysisk aktivitet (aerob + styrka).
• Associerade sjukdomar: sömnapné, PCOS, protrombotiskt syndrom (ökat PAI-1/fibrinogen).

---

Behandling av obesitas

Farmakologisk behandling

• Orlistat (lipashämmare): 30% mindre fettabsorption. Biverkan: steatorré.
• Liraglutid (GLP-1-analog, högre dos än vid diabetes): hypotalamisk aptitreglering.
• Naltrexon (Mysimba): Bupropion (↑dopamin/noradrenalin, stimulerar POMC) + Naltrexon (opioidantagonist, blockerar negativ feedback) → minskar hedonisk hunger.

Metabol bariatrisk kirurgi

• Indikation: BMI >35 med komplikationer, >18 år, misslyckad tidigare behandling.
• Gastric Bypass: liten magsäcksficka + direkt koppling till jejunum.
• Gastric Sleeve: ~⅔ av magsäcken bortopererad.
• Mekanismer: ökad inkretineffekt (GLP-1/PYY), snabb förbättring av T2D, malabsorption.
• Risker: hypoglykemi (dumping), näringsbrist (livslångt B12/D/Ca/järn), reflux.

Tenta-fokus

Läkemedel och kirurgi ska alltid ske parallellt med, inte istället för, livsstilsbehandling.

Kost och näringsrekommendationer (NNR 2023)

• Ät mer: grova grönsaker, baljväxter, nötter, frön, fisk, frukt, bär, skaldjur.
• Centrala begrepp:
  • Energitäthet: kalorier/gram (hög vid godis/friterat → övervikt).
  • Näringstäthet: vitaminer/mineraler i förhållande till energiinnehåll.
  • Energiprocent (E%): Kolhydrater 45–60%, Fett 25–40%, Protein 10–20%.
• Graviditet/amning: energibehov +10% (trimester 2), +20% (trimester 3); näringstäthetsbehov ökar mer än energibehovet.

Ätstörningar, svält och specifika tillstånd

• Vid svält (t.ex. anorexia nervosa): HPA-axeln aktiveras (↑kortisol), tyreoidea minskar (↓T3/T4), gonadaxeln stängs av (amenorré, benskörhet), GH ökar men IGF-1 lågt, leptin extremt lågt.
• Vid obesitas (jämförelse): högt leptin (resistens), normala/höga könshormoner, normal/hög ämnesomsättning.
• Monogen obesitas: Leptinbrist (behandlas med leptininjektion); MC4R-mutation (vanligaste monogena orsaken – ständig hunger).
• Prader-Willi syndrom: kromosom 15-skada, hypotoni vid födsel, hyperfagi, skyhöga ghrelinnivåer.

Undernäring

• Definieras av brist på energi/protein/näringsämnen med mätbara negativa effekter.
• GLIM-kriterier: Fenotypiska (ofrivillig viktförlust, lågt BMI, reducerad muskelmassa) + etiologiska (minskat matintag, inflammation).
• Måttlig undernäring: 5–10% viktförlust/6mån eller BMI<20. Svår undernäring: >10% viktförlust eller BMI<18,5.
• Sarkopeni: förlust av muskelmassa OCH muskelstyrka. Skörhet (Frailty): ≥3 av utmattning, viktnedgång, långsam gång, lågt greppstyrka, låg aktivitet.
• Konsekvenser: nedsatt immunförsvar, depression, fallrisk, försämrad sårläkning.