Metylenblått

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Tiazinfärgämne och antidot
Huvudindikation	Förvärvad Methemoglobinemi
Dos	1–2 mg/kg intravenöst under 5 minuter, kan upprepas
Mekanism	Elektronbärare via NADPH-metemoglobinreduktas
Kontraindikation	G6PD-brist och samtidig serotonerg medicinering

Vad är det?

• Metylenblått (metyltioniniumklorid) är ett syntetiskt tiazinfärgämne med lång medicinsk historia — det var det första syntetiska läkemedlet och användes ursprungligen mot Malaria.
• Idag främst antidot vid methemoglobinemi, men används även som vävnadsfärgning kirurgiskt och vid vasoplegisk chock.

Verkningsmekanism

• Vid Methemoglobinemi är hemjärnet oxiderat till Fe³⁺ och kan inte binda syre; dessutom förskjuts syrgasdissociationskurvan åt vänster så att kvarvarande normalt hemoglobin släpper syret sämre.
• Metylenblått reduceras av NADPH-metemoglobinreduktas till leukometylenblått.
• Leukometylenblått donerar sedan icke-enzymatiskt en elektron till Fe³⁺ i methemoglobin → Fe²⁺, fungerande hemoglobin — och återbildas till metylenblått.
• Reaktionen förutsätter alltså NADPH från hexosmonofosfatshunten, vilket förklarar varför medlet inte fungerar och till och med är farligt vid G6PD-brist.
• Vid högre doser blir metylenblått i stället en oxidant som orsakar methemoglobinemi och hemolys — en klassisk dosberoende paradox.
• Metylenblått hämmar också guanylatcyklas och kväveoxidsyntas, vilket ligger bakom effekten vid vasoplegisk chock.

Indikationer

Indikation	Kommentar
Symtomgivande Methemoglobinemi	MetHb > 20–30 %, eller > 10 % vid hjärt-lungsjukdom
Vasoplegisk chock efter hjärtkirurgi	Refraktär vasodilatation trots vasopressorer
Ifosfamidinducerad encefalopati	50 mg intravenöst upprepat
Kirurgisk vävnadsfärgning	Sentinel node, fistelkartläggning, paratyreoidea
Historiskt	Antimalariamedel, urinvägsantiseptikum

Methemoglobinemi — orsaker

• Läkemedel och kemikalier: lokalanestetika (prilokain, benzokain), Dapson, nitrater och nitriter, Sulfonamider, nitroprussid, anilinfärger, poppers.
• Ärftligt: cytokrom-b5-reduktasbrist, hemoglobin M.
• Klinik: central cyanos som inte svarar på syrgas, “chokladbrunt” blod som inte rodnar i luft, huvudvärk, yrsel, dyspné. Vid > 50 % arytmier, kramper och koma.
• Pulsoximetri fastnar kring 85 % oavsett verklig syresättning; arteriell blodgas visar normalt PaO₂ — saturation gap. Diagnos ställs med CO-oximeter.

Dosering och biverkningar

• 1–2 mg/kg intravenöst över 5 minuter; effekt inom 30 minuter. Kan upprepas efter en timme; maximal kumulativ dos 7 mg/kg.
• Biverkningar: blågrön missfärgning av urin och hud, brännande känsla vid injektionsstället, illamående, bröstsmärta, hypertoni. Färgar tillfälligt pulsoximetrin falskt lågt.
• Serotonergt syndrom — metylenblått är en potent MAO-hämmare (MAO-A) och får inte kombineras med SSRI, SNRI, triptaner eller Tramadol utan noggrant övervägande.
• G6PD-brist: relativ kontraindikation — otillräcklig NADPH ger utebliven effekt och risk för svår hemolys. Använd i stället Askorbinsyra i hög dos, hyperbar syrgas eller utbytestransfusion.

Klinisk pärla

Misstänk methemoglobinemi hos en cyanotisk patient vars saturation ligger envist kring 85 % trots 100 % syrgas, medan arteriell blodgas visar helt normalt PaO₂. Ett vanligt scenario är barnet eller den äldre som fått prilokainsalva (EMLA) i för stor mängd eller behandling med Dapson.

Tenta-fokus

Metylenblått både botar och orsakar methemoglobinemi beroende på dos och NADPH-tillgång. Vid G6PD-brist är det kontraindicerat — ge askorbinsyra i stället. Kom också ihåg att medlet är en MAO-hämmare med risk för Serotonergt syndrom.

Kopplingar

• Methemoglobinemi — huvudindikationen
• G6PD-brist — kontraindikation och vanlig tentafråga
• Dapson — vanlig läkemedelsorsak till methemoglobinemi
• Pulsoximetri — metoden som ger det klassiska falska värdet
• Serotonergt syndrom — allvarlig interaktionsbiverkan