Neuralrörsdefekt

Kurs: Basvetenskap 2

Typ	Kongenital missbildning — bristande slutning av Neuralröret
Tidpunkt	Dag 21–28 efter befruktning (vecka 3–4)
Incidens	Ca 0,5–1/1000 graviditeter i Sverige; lägre efter folatberikning
Huvudformer	Anencefali, Spina bifida, encefalocele
Prevention	Folsyra 400 µg/dag före konception; 4–5 mg vid riskgrupp
Screening	Förhöjt AFP i maternellt serum, ultraljud vecka 18

Vad är det?

• Neuralrörsdefekter (NTD) uppstår när neuralröret inte sluter sig fullständigt under den fjärde utvecklingsveckan.
• Neuralröret bildas genom primär neurulation (veckning av neuralplattan) i huvud- och bålregionen, och sekundär neurulation (kanalisering av en cellsträng) kaudalt om S2.
• Slutningen sker i flera zoner; kranialporen sluts ca dag 25 och kaudalporen ca dag 27.
• Bristande slutning kranialt ger Anencefali eller encefalocele; kaudalt ger Spina bifida.

Embryologisk bakgrund

• Neuralplattan induceras av notokordet via signalmolekyler, framför allt Sonic hedgehog (ventralt) och BMP/Wnt (dorsalt), som etablerar dorsoventral mönsterbildning.
• Konvergent extension styrd av planar cell polarity-gener (VANGL1, VANGL2, SCRIB) drar neuralplattan smalare och längre — mutationer här ger NTD.
• Neurallistceller delamineras vid slutningen och ger upphov till bl.a. spinalganglier, binjuremärg, melanocyter och delar av ansiktsskelettet.
• Eftersom hela processen är avslutad innan de flesta kvinnor vet att de är gravida måste folsyraprofylaxen börja före konception.

Former och klinik

Form	Nivå	Klinik
Anencefali	Kranialporen	Hjärnan och skallkalotten saknas; oförenlig med liv
Encefalocele	Kranialt, ofta occipitalt	Hjärnvävnad i bråcksäck; varierande handikapp
Spina bifida occulta	Lumbosakralt	Enbart bågdefekt, hudtäckt; ofta symtomfri, hårtofs/naevus
Meningocele	Lumbosakralt	Hinnor buktar ut, ryggmärgen normal; ofta lindrigt
Myelomeningocele	Oftast L2–S1	Ryggmärg och rötter i bråcksäcken; pares, sensibilitetsbortfall, blås- och tarmdysfunktion
Kraniorachischisis	Hela röret	Letalt

• Myelomeningocele är den kliniskt viktigaste formen: slapp pares nedanför lesionen, sensibilitetsbortfall, neurogen blåsa med risk för njurskada, fotdeformiteter, och i över 80 % Hydrocefalus pga Chiari II-malformation (nedträngning av cerebellär vermis och medulla genom foramen magnum).
• Latexallergi är mycket vanligt hos dessa barn efter upprepade ingrepp.

Riskfaktorer

• Folsyrabrist — den dominerande modifierbara faktorn.
• Tidigare barn med NTD (återfallsrisk 2–5 %, därav högdosprofylax 4–5 mg).
• Maternell Diabetes mellitus (dålig glykemisk kontroll), Fetma, hypertermi tidigt i graviditeten.
• Läkemedel: Valproat (1–2 % risk, folatantagonism och HDAC-hämning), Karbamazepin, Metotrexat, Trimetoprim.
• Genetiska varianter: MTHFR C677T-polymorfism ger nedsatt folatmetabolism.

Diagnostik

• Maternellt serum-AFP i vecka 15–20 är förhöjt vid öppna defekter (fostrets AFP läcker ut i fostervattnet och vidare till maternell cirkulation). Normalt vid slutna defekter och lågt vid Downs syndrom.
• Ultraljud vecka 18: direkt visualisering av defekten samt indirekta kraniella tecken — “lemon sign” (indragen frontalben) och “banana sign” (deformerat cerebellum vid Chiari II).
• Fostervattens-AFP och acetylkolinesteras vid oklarhet.
• Postnatalt: MR av hela neuroaxeln, urodynamisk utredning.

Behandling

• Kirurgisk slutning inom 24–48 timmar postnatalt för att förhindra infektion och ytterligare skada.
• Fetal kirurgi (slutning vecka 19–26, MOMS-studien) minskar behovet av shunt och förbättrar motorisk funktion, men ökar risken för prematuritet och uterusruptur.
• Ventrikuloperitoneal shunt vid hydrocefalus; livslång multidisciplinär uppföljning med urolog, ortoped, neurokirurg och habilitering.
• Ren intermittent kateterisering skyddar njurarna.

Klinisk pärla

En kvinna som behandlas med Valproat i fertil ålder ska ha effektiv antikonception och högdos folsyra om graviditet planeras — valproat ger både neuralrörsdefekter och en dosberoende sänkning av barnets IQ. Byt om möjligt till Lamotrigin eller Levetiracetam i god tid före planerad graviditet.

Tenta-fokus

Folsyra måste ges före konception — neuralröret sluts dag 21–28, ofta innan graviditeten är känd. Kom ihåg AFP-mönstret: förhöjt vid öppen neuralrörsdefekt, sänkt vid trisomi 21. Myelomeningocele är nästan alltid associerad med Chiari II-malformation och Hydrocefalus.

Kopplingar

• Neuralröret — strukturen vars slutning fallerar
• Folsyra — den avgörande preventiva faktorn
• Spina bifida — vanligaste kliniska formen
• Chiari II-malformation — nästan obligat vid myelomeningocele
• Hydrocefalus — dominerande komplikation som kräver shunt
• Neurallistceller — bildas i samband med neuralrörsslutningen