Hereditärt angioödem

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Hereditärt angioödem (HAE) är en autosomalt dominant ärftlig sjukdom med återkommande episoder av djupa, icke-kliande svullnader i hud, mag-tarmkanal och luftvägar.
• Orsakas av brist på eller dysfunktion hos C1-esterasinhibitor (C1-INH), en serpin som reglerar komplement-, kontakt- och koagulationssystemen.
• Prevalens cirka 1 på 50 000. Ödemet är bradykininmedierat — inte histaminmedierat.

Etiologi och typer

• Typ I (cirka 85 %): kvantitativ brist — låg nivå och låg funktion av C1-INH.
• Typ II (cirka 15 %): kvalitativ defekt — normal eller förhöjd nivå men nedsatt funktion.
• HAE med normal C1-INH (tidigare typ III): mutationer i faktor XII, plasminogen, angiopoietin-1 m.fl. Vanligare hos kvinnor, östrogenkänsligt.
• Cirka 25 % av fallen beror på nymutation — negativ familjeanamnes utesluter inte diagnosen.

Patofysiologi

• C1-INH hämmar normalt C1r/C1s i klassiska komplementvägen, faktor XIIa, kallikrein, plasmin och faktor XIa.
• Vid brist blir kontaktsystemet okontrollerat: faktor XIIa aktiverar prekallikrein → kallikrein klyver högmolekylärt kininogen (HMWK) → frisättning av Bradykinin.
• Bradykinin binder till B2-receptorn på endotelet → vasodilatation och kraftigt ökad kärlpermeabilitet → subkutant och submuköst ödem.
• Konsumtion av C4 i den okontrollerade klassiska vägen förklarar det låga C4-värdet som är diagnostiskt.
• Eftersom Histamin inte är inblandat svarar attackerna inte på Antihistamin, Kortikosteroider eller Adrenalin.

Symtom

• Attacker som byggs upp under timmar och varar 2–5 dygn utan behandling.
• Hudödem: ansikte, extremiteter, genitalia. Icke-kliande, ej rodnat, ingen urtikaria — vilket skiljer det från allergiskt angioödem.
• Buksmärta: tarmväggsödem ger svår kolikartad smärta, kräkningar och diarré. Kan misstas för akut buk och leda till onödig laparotomi.
• Larynxödem: den livshotande manifestationen — heshet, klumpkänsla, stridor, kvävning. Drabbar över hälften någon gång i livet.
• Prodromalsymtom: erythema marginatum (icke-kliande ringformat utslag), stickningar, trötthet.
• Utlösande faktorer: trauma (särskilt tandingrepp), kirurgi, infektion, stress, östrogen (p-piller), och ACE-hämmare som blockerar bradykininnedbrytningen.

Diagnostik

• C4 — lågt både under och mellan attacker; utmärkt screeningtest. Normalt C4 utanför attack gör HAE osannolikt.
• C1-INH-nivå (låg vid typ I, normal/hög vid typ II) och C1-INH-funktion (låg vid båda).
• C1q är normalt vid hereditärt angioödem men lågt vid förvärvat angioödem (associerat med Lymfom och autoimmunitet) — nyckeln till att skilja formerna.
• Genetisk analys vid HAE med normal C1-INH.

Behandling

• Akut attack: C1-INH-koncentrat (plasmaderiverat eller rekombinant), icatibant (B2-receptorantagonist, subkutan självadministration) eller ecallantid (kallikreinhämmare).
• Larynxödem är en akutsituation — ge specifik behandling omedelbart och ha beredskap för luftvägssäkring.
• Kortidsprofylax före kirurgi och tandingrepp: C1-INH-koncentrat eller Tranexamsyra/danazol.
• Långtidsprofylax: lanadelumab (monoklonal antikropp mot kallikrein), berotralstat (peroral kallikreinhämmare), regelbundet C1-INH-koncentrat. Attenuerade androgener (danazol) används alltmer sällan på grund av biverkningar.
• Patienten ska bära akutläkemedel och varningskort.
• Undvik ACE-hämmare och östrogeninnehållande preventivmedel.

Klinisk pärla

Angioödem utan urtikaria och utan klåda, som inte svarar på adrenalin och antihistamin, är bradykininmedierat tills motsatsen bevisats. Kontrollera C4 — det är billigt, tillgängligt och nästan alltid lågt vid HAE.

Tenta-fokus

C1q skiljer hereditärt (normalt C1q) från förvärvat (lågt C1q) angioödem. Kom ihåg att ACE-hämmare är kontraindicerade eftersom ACE är det enzym som bryter ned bradykinin, och att larynxödem är den dominerande dödsorsaken vid obehandlad HAE.

Kopplingar

• Bradykinin — mediatorn bakom ödemet
• Komplementsystemet — C1-INH:s reglerande roll och C4-konsumtionen
• ACE-hämmare — utlösande läkemedel och orsak till läkemedelsutlöst angioödem
• Anafylaxi — viktigaste differentialdiagnosen med helt annan behandling
• Tranexamsyra — profylaktiskt alternativ via plasminhämning