Koledokussten

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Sten i Ductus choledochus (gallgången) — koledokolitiasis
Etiologi	Oftast migrerad kolesterolsten från Gallblåsan (sekundär), sällan primär pigmentsten
Nyckelfynd	Ikterus, kolestatiskt leverstatus (höjt ALP, GT, konjugerat Bilirubin), dilaterad gallgång
Komplikationer	Kolangit, Pankreatit, sekundär biliär cirros
Behandling	ERCP med sfinkterotomi och stenextraktion + Kolecystektomi

Vad är det?

• Konkrement i den djupa gallvägen (ductus choledochus/ductus biliaris communis) som helt eller delvis hindrar gallflödet till Duodenum.
• Förekommer hos 10–20 % av patienter med symtomgivande Gallsten.
• Kan vara asymtomatisk, ge kolikanfall, eller utlösa två akuta livshotande tillstånd: kolangit och gallstenspankreatit.

Patofysiologi

• Sten kilas fast i distala koledokus eller i papilla Vateri → stas av galla proximalt.
• Trycket i gallvägarna stiger > 20 cm H2O → kolangiovenös reflux av bakterier och endotoxin till blodbanan → sepsis.
• Kolestas ger ansamling av konjugerat bilirubin och gallsalter → ikterus, klåda, ljus avföring, mörk urin.
• Om stenen blockerar den gemensamma mynningen med ductus pancreaticus → uppstigande tryck i pankreasgången → gallstenspankreatit.

Symtom och kliniska syndrom

Presentation	Kännetecken
Asymtomatisk	Fynd vid bilddiagnostik, normalt eller lätt avvikande leverstatus
Biliär kolika	Intensiv smärta epigastriet/höger arcus, utstrålning mot höger skulderblad, 1–6 timmar
Ikterus	Gulhet, klåda, mörk urin, kittfärgad avföring
Kolangit	Charcots triad: feber + ikterus + smärta. Reynolds pentad tillägger hypotoni och konfusion
Gallstenspankreatit	Bältesformad smärta, kräkningar, Amylas/lipas > 3 × övre normalgräns

Diagnostik

• Labb: konjugerad hyperbilirubinemi, ALP och GT höjda tidigast, ALAT/ASAT kan stiga kraftigt initialt vid akut ocklusion; CRP och LPK vid kolangit.
• Ultraljud: förstahandsundersökning — dilaterad koledokus (>6 mm, >8–10 mm efter kolecystektomi). Sensitiviteten för själva stenen är låg (ca 50 %).
• MRCP: icke-invasiv, sensitivitet och specificitet >90 % — används vid intermediär sannolikhet.
• Endoskopiskt ultraljud (EUS): bäst för små stenar i distala koledokus.
• ERCP: numera främst terapeutisk, inte diagnostisk.

Differentialdiagnoser

• Pankreascancer och periampullär tumör — smärtfri ikterus, palpabel gallblåsa (Courvoisiers tecken).
• Primär skleroserande kolangit, gallgångsstriktur, Mirizzis syndrom (sten i ductus cysticus som trycker på koledokus).
• Läkemedelsutlöst kolestas, viral Hepatit.

Behandling

• ERCP med sfinkterotomi och stenextraktion med ballong eller korg — lyckas i >90 %.
• Vid akut kolangit: omedelbar vätska, blododling, Antibiotika (t.ex. piperacillin-tazobaktam) och avlastning inom 24 timmar.
• Efterföljande Kolecystektomi, helst under samma vårdtillfälle, för att förhindra recidiv.
• Stora stenar: mekanisk litotripsi, kolangioskopi med elektrohydraulisk litotripsi, eller kirurgisk koledokotomi.

Klinisk pärla

Kraftigt förhöjt ALAT (>500) tillsammans med ikterus talar för akut stenocklusion, inte tumör — vid malign obstruktion stiger ALP och bilirubin långsamt medan transaminaserna förblir måttligt påverkade.

Tenta-fokus

Charcots triad (feber, ikterus, buksmärta) = akut kolangit = avlastning med ERCP är livräddande. Vid gallstenspankreatit med samtidig kolangit görs ERCP akut; vid pankreatit utan kolangit avvaktar man.

Kopplingar

• Gallsten — grundsjukdomen
• Kolangit — mest fruktade komplikationen
• ERCP — både diagnostisk och terapeutisk metod
• Pankreatit — vanlig följd av passerande sten
• Bilirubin — förklarar ikterus och urin-/avföringsfärg