Angioödem

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Snabbt påkommande, lokaliserad svullnad i djup dermis, subkutis och submukosa orsakad av ökad kärlpermeabilitet.
• Drabbar typiskt ögonlock, läppar, tunga, larynx, genitalia och tarmvägg.
• Till skillnad från Urtikaria (som sitter ytligt i dermis) är angioödem asymmetriskt, ofta smärtsamt eller spännande snarare än kliande, och lämnar inte pittingödem.

Huvudtyper och mekanismer

• Mastcellsmedierat (histaminerg): IgE-medierad Allergi mot födoämnen, läkemedel, insektsstick, eller direkt mastcellsdegranulering. Ofta tillsammans med Urtikaria, klåda och andra Anafylaxi-tecken. Svarar på adrenalin och antihistamin.
• Bradykininmedierat: ingen urtikaria, ingen klåda, långsammare debut (timmar) och inget svar på adrenalin, antihistamin eller Kortikosteroider.
  • ACE-hämmare-inducerat angioödem — vanligaste formen i sjukvården.
  • Ärftligt angioödem (HAE) på grund av C1-esterasinhibitorbrist.
  • Förvärvad C1-INH-brist, ofta vid lymfoproliferativ sjukdom.

Ärftligt angioödem (HAE)

• Autosomalt dominant, mutation i SERPING1.
• Typ 1 (85 %): låg mängd C1-INH. Typ 2 (15 %): normal mängd men defekt funktion.
• C1-INH hämmar normalt C1r/C1s i Komplementsystemet samt faktor XIIa och kallikrein. Vid brist ökar bradykininproduktionen okontrollerat.
• Labbmönster: lågt C4 både under och mellan attacker — bästa screeningtestet. C1q är normalt vid ärftlig men lågt vid förvärvad form.
• Utlöses av trauma, tandingrepp, infektion, stress och östrogen (p-piller, graviditet).
• Attackerna varar 2–5 dygn; buksmärteattacker med tarmväggsödem kan felaktigt leda till laparotomi.

ACE-hämmarutlöst angioödem

• Drabbar 0,1–0,7 % av användarna; klart överrepresenterat hos personer med afrikanskt ursprung.
• ACE-hämmare blockerar nedbrytningen av bradykinin och substans P.
• Kan debutera när som helst — från första dosen till flera år in i behandlingen. Detta gör diagnosen lätt att missa.
• Predilektion för tunga, läppar och larynx.
• ARB kan i sällsynta fall ge samma reaktion; byt hellre till annan läkemedelsklass.

Handläggning

• Fri luftväg först. Vid tung-, svalg- eller larynxsvullnad: bedöm tidigt, tillkalla narkosjour och överväg intubation innan svullnaden omöjliggör den. Krikotyreotomi som sista utväg.
• Vid misstänkt allergiskt/anafylaktiskt angioödem: Adrenalin 0,5 mg intramuskulärt i lårets utsida, upprepa vid behov, plus antihistamin och steroid.
• Vid bradykininmedierat angioödem: C1-INH-koncentrat, ikatibant (bradykinin B2-receptorantagonist) eller ecallantid. Färskfrusen plasma om specifika medel saknas.
• Sätt ut ACE-hämmaren permanent och notera i journalen.
• Långtidsprofylax vid HAE: lanadelumab, C1-INH-koncentrat eller danazol.

Tenta-fokus

Ett angioödem utan urtikaria och utan klåda som inte svarar på adrenalin och antihistamin är bradykininmedierat tills motsatsen bevisats — tänk ACE-hämmare eller HAE. Att fortsätta ge steroid och antihistamin i det läget är verkningslöst och farligt.

Klinisk pärla

Kontrollera C4 vid oklara, återkommande angioödem. C4 är billigt, tillgängligt och nästan alltid lågt vid C1-INH-brist — ett normalt C4 under en pågående attack utesluter i praktiken diagnosen.

Kopplingar

• Anafylaxi — det allergiska angioödemet kan vara en del av anafylaxi
• ACE-hämmare — vanligaste läkemedelsorsaken
• Komplementsystemet — C1-esterasinhibitorns huvudsystem
• Urtikaria — ytlig motsvarighet, ofta samtidig vid histaminerg form
• Adrenalin — livräddande vid histaminerg, verkningslöst vid bradykininerg form