Galaktorré

Kurs: Basvetenskap 5

Definition	Mjölkliknande sekretion från bröstet utan samband med amning
Vanligaste orsak	Hyperprolaktinemi — läkemedel eller Prolaktinom
Nyckelprov	S-prolaktin, graviditetstest, TSH, kreatinin
Gräns	Prolaktin > 100 µg/L talar för adenom; > 250 µg/L nästan alltid makroprolaktinom
Behandling	Dopaminagonist — Kabergolin eller Bromokriptin

Vad är det?

• Galaktorré är mjölkliknande sekretion från en eller båda brösten hos en person som inte ammar eller är nyförlöst (mer än 6–12 månader efter avslutad amning).
• Sekretionen är typiskt bilateral, mjölkvit och kommer ur flera mjölkgångar.
• Förekommer hos kvinnor i alla åldrar, hos män (alltid patologiskt och alarmerande) och hos nyfödda (“häxmjölk” av maternellt östrogen).

Fysiologi

• Prolaktin produceras av laktotrofa celler i hypofysens framlob.
• Unikt bland hypofyshormoner står prolaktin under kontinuerlig hämning — Dopamin från hypotalamus binder D2-receptorer och bromsar frisättningen.
• Allt som avbryter dopaminflödet genom hypofysstjälken höjer därför prolaktin: kompression av stjälken av en tumör, trauma, eller farmakologisk D2-blockad.
• TRH stimulerar prolaktinfrisättning — därför ger Hypotyreos hyperprolaktinemi.
• Hög prolaktin hämmar GnRH-pulsatiliteten → låg LH och FSH → Amenorré, anovulation, infertilitet, låg östrogennivå med Osteoporosrisk hos kvinnor och låg testosteronnivå med erektil dysfunktion hos män.

Orsaker

Kategori	Exempel
Fysiologiska	Graviditet, amning, bröststimulering, sömn, stress, samlag
Läkemedel (vanligast)	Antipsykotika (särskilt risperidon, haloperidol, amisulprid), Metoklopramid, Domperidon, SSRI, tricykliska, Verapamil, östrogen, opioider, H2-blockerare
Hypofystumör	Prolaktinom (vanligaste hypofysadenomet), samt stjälkkompression av andra sellära processer
Endokrina	Primär Hypotyreos (högt TRH), PCOS, Akromegali
Systemiska	Njursvikt (nedsatt clearance), Levercirros, bröstväggstrauma, herpes zoster på bröstkorgen
Neurogena	Ryggmärgsskada, thorakal kirurgi

Utredning

• Uteslut graviditet först — hos alla fertila kvinnor.
• Läkemedelsanamnes med särskilt fokus på antipsykotika och antiemetika.
• S-prolaktin taget i vila, utan föregående bröstpalpation eller ansträngning. Upprepa vid lätt förhöjt värde.
• TSH och fritt T4, kreatinin, leverstatus, samt LH, FSH, östradiol eller testosteron.
• MR hypofys vid prolaktin > 100 µg/L utan läkemedelsförklaring, eller vid synfältsbortfall och huvudvärk.
• Synfältsundersökning vid makroadenom — klassiskt bitemporal hemianopsi vid tryck mot chiasma opticum.

Prolaktinnivå	Trolig orsak
25–100 µg/L	Läkemedel, stress, hypotyreos, mikroprolaktinom
100–250 µg/L	Mikroprolaktinom eller stjälkkompression
> 250 µg/L	Makroprolaktinom

• Fallgropar: makroprolaktin (biologiskt inaktiva IgG-komplex) ger falskt högt värde utan symtom — analyseras med PEG-fällning. Hook-effekten ger falskt lågt värde vid mycket höga nivåer — begär spädning vid stort adenom med oväntat lågt prolaktin.

Skilj från annan bröstsekretion

• Blodig eller serös enkelsidig sekretion från en enda mjölkgång är inte galaktorré — det talar för intraduktalt papillom eller Bröstcancer och kräver mammografi, ultraljud och remiss.
• Grönaktig eller brunaktig sekretion ses vid duktektasi och fibrocystisk sjukdom.

Behandling

• Sätt ut eller byt utlösande läkemedel när det är möjligt — vid antipsykotika kan byte till aripiprazol (partiell D2-agonist), olanzapin eller quetiapin normalisera prolaktin.
• Behandla Hypotyreos med Levotyroxin.
• Prolaktinom: Kabergolin 0,25–0,5 mg 1–2 gånger per vecka är förstahandsval — normaliserar prolaktin hos > 80 % och krymper tumören. Bromokriptin föredras vid graviditetsönskan.
• Kirurgi (transsfenoidal) reserveras för terapisvikt, intolerans eller akut synpåverkan. Prolaktinom är det enda hypofysadenom där medicinsk behandling är förstahandsval.

Klinisk pärla

Fråga alltid efter psykofarmaka vid galaktorré. Risperidon och amisulprid höjer prolaktin kraftigt genom D2-blockad, och besvären misstolkas ofta som hypofystumör — med onödig MR som följd. Aripiprazol kan tvärtom sänka prolaktin eftersom det är en partiell agonist.

Tenta-fokus

Triaden galaktorré + Amenorré + huvudvärk eller synfältsbortfall ska leda tanken till Prolaktinom. Kom ihåg att Hypotyreos är en klassisk och lätt missad orsak — högt TRH stimulerar både TSH och prolaktin — och kontrollera därför alltid TSH innan MR beställs.

Kopplingar

• Prolaktin — hormonet bakom symtomet
• Prolaktinom — vanligaste hypofysadenomet
• Hyperprolaktinemi — det biokemiska tillståndet
• Kabergolin — förstahandsbehandling
• Hypotyreos — vanlig och behandlingsbar orsak
• Amenorré — följd av hämmad GnRH-pulsatilitet