Bronkoalveolärt lavage
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Diagnostisk metod — provtagning från nedre luftvägarna via Bronkoskopi |
| Förkortning | BAL |
| Princip | Sköljning av alveolärt kompartment med steril NaCl, aspiration och analys |
| Volym | 100–200 ml NaCl i portioner om 20–50 ml; återvinning bör vara > 30 % |
| Huvudindikation | Oklara lunginfiltrat hos immunsupprimerad, Interstitiell lungsjukdom |
Princip
- Bronkoskopet kilas fast (wedge-läge) i en segmentbronk, vanligen medellob eller lingula vid diffus sjukdom, annars i det mest engagerade segmentet enligt HRCT.
- Instillerad koksaltlösning fyller distala luftvägar och alveoler och aspireras tillbaka — provet representerar cirka 1 miljon alveoler och ca 1 ml alveolärt epitelvätskeskikt.
- Skiljs från bronkialsköljvätska (mindre volym, ej wedge) som speglar de större luftvägarna, inte alveolerna.
Utförande
- Lokalanestesi med Lidokain — minimera mängden, den är bakteriostatisk och kan störa odling.
- Första aliquoten är mest bronkiell och kasseras ofta vid cellanalys men sparas vid infektionsfrågeställning.
- Provet ska till labbet inom 1 timme; delas upp för odling, PCR, cytologi och differentialräkning.
- Kontraindikationer/riskfaktorer: svår hypoxi (PaO2 < 8 kPa trots syrgas), instabil hemodynamik, Trombocytopeni < 50 x 10⁹/L, okontrollerad Astma.
Normalvärden och celldifferentiering
| Celltyp | Normal andel | Ökar vid |
|---|---|---|
| Alveolarmakrofager | 80–90 % | Rökning (kraftigt), normalt dominerande |
| Lymfocyter | < 15 % | Sarkoidos, Hypersensitivitetspneumonit, läkemedelsreaktion |
| Neutrofiler | < 3 % | Bakteriell pneumoni, ARDS, Idiopatisk lungfibros |
| Eosinofiler | < 1 % | Eosinofil pneumoni, ABPA, läkemedel |
| Mastceller | < 1 % | Hypersensitivitetspneumonit |
- CD4/CD8-kvot är den klassiska tilläggsanalysen: kvot > 3,5 talar starkt för Sarkoidos; kvot < 1 ses vid Hypersensitivitetspneumonit.
- Lymfocytos > 25 % gör sarkoidos, HP eller läkemedelsorsakad pneumonit sannolik; > 50 % pekar särskilt mot HP.
Mikrobiologisk tolkning
- Kvantitativ odling: signifikansgräns vanligen ≥ 10⁴ CFU/ml (BAL) respektive ≥ 10³ CFU/ml för skyddad borste — under detta talar för kolonisering/kontamination.
- Ger diagnos vid Pneumocystis jirovecii (immunfluorescens/PCR), Mycobacterium tuberculosis, Aspergillus (galaktomannan i BAL har högre sensitivitet än i serum), Cytomegalovirus, Legionella.
- Fynd som är diagnostiska i sig: Pneumocystis jirovecii, Mycobacterium tuberculosis, Legionella pneumophila — dessa koloniserar inte luftvägarna.
- Mjölkaktig, PAS-positiv vätska = Pulmonell alveolär proteinos; hemorragiskt allt rödare aliquot = Diffus alveolär blödning; hemosiderinfyllda makrofager stärker den diagnosen.
Fallgropar
- Låg återvinning (< 30 %) ses vid KOL och emfysem — kollapsande luftvägar; provet blir svårtolkat.
- Antibiotika insatt före provtagning sänker odlingsutbytet dramatiskt — ta BAL före eller tidigt i behandlingen om patienten tillåter.
- Övre luftvägsflora kan kontaminera; tolka Candida och koagulasnegativa stafylokocker restriktivt.
- Rökning höjer makrofagandelen och gör CD4/CD8-kvoten opålitlig.
- Transient feber och övergående försämrad syresättning är vanligt efter ingreppet.
Klinisk pärla
Hos en febril immunsupprimerad patient med diffusa lunginfiltrat är BAL ofta det enskilt mest värdefulla provet: en enda bronkoskopi kan samtidigt utesluta/bekräfta Pneumocystis jirovecii, CMV, aspergillos och bakteriell pneumoni. Beställ hela panelen på en gång — patienten orkar sällan med två bronkoskopier.
Tenta-fokus
Lär in de två klassiska mönstren: CD4/CD8 > 3,5 + lymfocytos = sarkoidos, CD4/CD8 < 1 + lymfocytos > 50 % = hypersensitivitetspneumonit. Kunna också signifikansgränsen 10⁴ CFU/ml för kvantitativ BAL-odling vid Ventilatorassocierad pneumoni.
Kopplingar
- Bronkoskopi — den endoskopiska plattformen för BAL, biopsi och borste
- Sarkoidos — lymfocytär alveolit med hög CD4/CD8-kvot
- Pneumocystis jirovecii — svampinfektion som nästan alltid kräver BAL för diagnos
- Interstitiell lungsjukdom — BAL används för att differentiera mellan undergrupper
- Ventilatorassocierad pneumoni — kvantitativ odling styr antibiotikaval