Intraventrikulär blödning

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

• Blödning in i hjärnans ventrikelsystem (IVH) — kan uppstå primärt eller sekundärt genom att en parenkymatös eller subarachnoidal blödning bryter igenom till ventriklarna.
• Två helt olika kliniska entiteter: neonatal IVH hos prematura barn och IVH hos vuxna.
• Blod i ventriklarna är en stark oberoende prognostisk riskfaktor vid alla former av Intrakraniell blödning.

Neonatal IVH — patofysiologi

• Utgår från germinalmatrix, en högcellulär, kärlrik struktur i subependymala regionen vid Nucleus caudatus och foramen Monro.
• Germinalmatrix är källan till migrerande neuroblaster och gliaceller mellan vecka 10 och 32 och involuerar därefter — därför drabbas nästan bara barn födda före vecka 32 eller under 1500 g.
• Kärlen där är omogna: enkelt endotel, sparsam basalmembran, få pericyter och avsaknad av astrocytära ändfötter → mycket bräckliga.
• Utlösande faktorer: nedsatt Cerebral autoreglering (trycket följer passivt blodtrycket), Hypoxi, Hyperkapni, Acidos, snabba volymsvängningar, Pneumothorax, mekanisk ventilation, Sepsis, Koagulopati.

Gradering (Papile/Volpe)

• Grad I: blödning begränsad till germinalmatrix.
• Grad II: blod i ventrikeln utan dilatation (< 50 % av ventrikelarean).
• Grad III: blod i ventrikeln med dilatation (> 50 %).
• Grad IV: periventrikulär hemorragisk infarkt i parenkymet — venös infarkt sekundär till kompression av terminala vener, inte “utbredning” av blödningen.
• Grad I–II har god prognos; grad III–IV medför hög risk för Cerebral pares, Epilepsi och kognitiv funktionsnedsättning.

Klinisk bild och diagnostik (neonatalt)

• Ofta helt asymtomatisk — därav rutinscreening.
• Katastrofalt förlopp vid stor blödning: plötslig Apné, Bradykardi, Kramper, buktande Fontanell, snabbt fallande Hematokrit, slapphet och koma.
• Diagnos: Transfontanellärt ultraljud — bedside, strålningsfritt, screening dag 3–7 och vecka 4–6 hos alla extremt prematura.
• Komplikation: Posthemorragisk hydrocefalus genom obstruktion av Akvedukten eller nedsatt likvorresorption i Arachnoidalvilli — kräver seriell huvudomfångsmätning, Ventrikeltappning, reservoar eller Ventrikuloperitoneal shunt.

IVH hos vuxna

• Orsaker: Hypertensiv blödning i Basala ganglier eller Thalamus med genombrott, rupturerat Aneurysm, Arteriovenös missbildning, Moyamoya, Koagulopati, Antikoagulantia, Ventrikeltumör, Trauma.
• Symtom: akut Huvudvärk, Illamående, medvetandesänkning, tecken på förhöjt Intrakraniellt tryck.
• Diagnos: DT hjärna; Graeb-score och IVH-volym är prognostiska.
• Behandling: reversering av antikoagulation, blodtryckskontroll, Extern ventrikeldränage vid Akut hydrocefalus, neurokirurgi vid åtgärdbar orsak.

Prevention (neonatalt)

• Antenatala kortikosteroider till mor vid hotande prematurbörd — den enskilt viktigaste åtgärden, mognadsstimulerar även kärlen.
• Fördröjd navelsträngsavnavling, undvikande av snabba bolusinfusioner och blodtryckssvängningar, minimal handling, skonsam ventilation.
• Koffeincitrat vid apné, undvika rutinmässig Natriumbikarbonat.

Klinisk pärla

“Grad IV” är egentligen en missvisande benämning — det handlar om en venös hemorragisk infarkt i det periventrikulära parenkymet orsakad av att germinalmatrixblödningen komprimerar de terminala venerna, inte om att blodet vandrat ut i vävnaden.

Tenta-fokus

Kunna varför bara prematura drabbas: Germinalmatrix involuerar kring vecka 32–34, och den omogna hjärnan saknar fungerande Cerebral autoreglering — blodflödet blir tryckpassivt. Antenatala kortikosteroider är den viktigaste preventiva åtgärden.

Kopplingar

• Germinalmatrix — blödningens ursprung hos prematura
• Posthemorragisk hydrocefalus — vanligaste komplikationen
• Astrocyt — omogna astrocytändfötter bidrar till kärlbräckligheten
• Cerebral pares — långtidskonsekvens vid höggradig blödning