Samlingsrör

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Nefronets sista segment, där den slutliga finjusteringen av vatten-, natrium-, kalium- och syrabalansen sker.
• Två celltyper: principalceller (natrium, kalium, vatten) och interkalerade celler (syra-bas, typ A utsöndrar H⁺, typ B utsöndrar HCO3⁻).
• Reabsorberar bara ~3 % av filtrerat natrium — men det är den enda delen som är helt hormonellt styrd.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Principalcellen och aldosteron: Aldosteron binder mineralkortikoidreceptorn → ökad transkription av ENaC (apikal natriumkanal), Na⁺/K⁺-ATPas och ROMK. Natrium tas upp, vilket gör lumen elektriskt negativt, vilket i sin tur driver ut K⁺ och H⁺. Natriumretention och kaliumförlust är därför oskiljaktiga — allt aldosteron gör följer ur denna enda elektriska koppling.
• Aldosteronparadoxen: vid hypovolemi (angiotensin II högt) ger aldosteron främst natriumretention; vid hyperkalemi (angiotensin II lågt) ger det främst kaliumutsöndring. WNK-kinaser styr omkopplingen genom att ändra NCC-aktiviteten uppströms och därmed hur mycket natrium som når segmentet.
• 11β-HSD2 är kortisolskyddet. Kortisol binder mineralkortikoidreceptorn lika bra som aldosteron och cirkulerar i 100–1 000 gånger högre koncentration. Enzymet omvandlar lokalt kortisol till inaktivt kortison och gör därmed receptorn selektiv. Hämmas enzymet av lakritsens glycyrrhizinsyra får man en fullständig hyperaldosteronismbild med normalt aldosteron — apparent mineralocorticoid excess.
• ADH och vattenreabsorption: ADH → V2-receptor → Gs → cAMP → PKA → aquaporin-2 infogas i det apikala membranet (AQP3 och AQP4 sitter permanent basolateralt). Utan ADH är segmentet vattenimpermeabelt och urinen förblir utspädd. Det är alltså kombinationen av märggradienten (byggd av Loop of Henle) och aquaporin-2 (styrd av ADH) som gör koncentrerad urin möjlig — båda krävs.
• Typ A-interkalerade celler utsöndrar H⁺ med H⁺-ATPas och H⁺/K⁺-ATPas, och regenererar HCO3⁻. Den utsöndrade syran buffras i urinen av fosfat (titrerbar syra) och av ammoniak → NH4⁺, som är den kvantitativt viktigaste och den enda reglerbara vägen för nettosyrautsöndring.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Diuretika här: Spironolakton och eplerenon (mineralkortikoidreceptorantagonister), amilorid och triamteren (direkta ENaC-blockerare). Båda är kaliumsparande, och båda är svaga natriuretika men viktiga adjuvanter.
• Liddles syndrom = konstitutivt aktiv ENaC: svår tidig hypertoni, hypokalemi, metabol alkalos, lågt renin och lågt aldosteron. Svarar på amilorid men inte på spironolakton — vilket är det diagnostiska testet, eftersom problemet sitter nedströms receptorn.
• Diabetes insipidus: central (ADH-brist, svarar på desmopressin) eller nefrogen (V2-receptor- eller AQP2-defekt, litium, hyperkalcemi, hypokalemi — svarar inte). Vattendeprivationstest följt av desmopressin skiljer dem.
• SIADH ger motsatsen: koncentrerad urin trots hypoton hyponatremi, euvolemi, låg urea och urat.
• Distal (typ 1) renal tubulär acidos: oförmåga att surgöra urinen → urin-pH >5,5 trots systemisk acidos, hypokalemi, kalciumfosfatstenar och nefrokalcinos. Typ 4 RTA (hypoaldosteronism eller aldosteronresistens, vanligt vid Diabetes) ger tvärtom hyperkalemi med lindrig acidos.
• Hyperkalemi vid kombinationen ACE-hämmare + spironolakton + NSAID är en av de vanligaste allvarliga läkemedelsinteraktionerna i primärvården.

Klinisk pärla

Att kalium i urinen kräver både aldosteron och tillräckligt natriumflöde till segmentet förklarar en klinisk gåta: en patient med mycket lågt natriumintag och hypovolemi kan ha högt aldosteron utan hypokalemi, eftersom det knappt kommer något natrium att byta ut. Kaliumutsöndring är alltid en produkt av hormon och flöde.

Tenta-fokus

Kunna ENaC–ROMK-kopplingen via lumenpotentialen. Kunna 11β-HSD2 och lakritseffekten. Kunna ADH:s aquaporin-2-mekanism och att både märggradient och ADH krävs. Kunna hålla isär RTA typ 1, 2 och 4 på kalium och urin-pH.

Kopplingar

Relaterat: Tubulär transport, Spironolakton, Distala tubuli, Loop of Henle, RAAS-systemet, Aldosteron, Syra-bas-balans, Njure, Anjongap